定点零售药店申请表表样.doc

邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点零售药店申请表
药店名称
营业执照号
所有制形式
药品经营许可证号
营业面积
法人代表
联系电话
主管经理
联系电话
单位地址
邮政编码
房屋产权
是否临时建房
通过GSP 认证时间
单位开户银行
帐号
实际经营范围
人员构成
药学技术人员数
高级职称
专职
其中执业药师数
兼职
中级职称
专职
其中执业药师数
兼职
初级职称
专职
兼职
其他人员数
总人数
申请内容
(申请单位盖章)
法人代表签字: 年月日
县市区人力资源和社会保障行政部门审批意见
(盖章)
年月日
市人力资源和社会保障行政部门意见
(盖章)
年月日
注:相关填表说明,请详见附件二
附件二
定点零售药店申请表填写说明
本表用钢笔或签字笔填写,要求字迹工整,内容真实。
二、相关表格的填写说明:
1、药店名称:须填写申请定点药店全称。
2、所有制形式:全民、集体、民办、个体、合资等。
3、营业面积指店堂使用面积。
4、房屋产权:自有、租赁等。
5、通过 GSP 认证时间指零售药店通过《药品经营质量管理规范》认证的时间
6、申请内容指零售药店申请定点资格的意向。
三、医疗机构申请定点资格需提交的资料清单:
1、定点医疗机构申请书;
2、《邢台市城镇基本医疗保险定点零售药店申请表》;
3、《营业执照》副本原件及复印件;
4、《药品经营许可证》副本原件及复印件;
5、法定代表人身份证复印件;
6、《药品经营质量管理规范》认证证书原件、复印件;
7、社会保险登记证原件、复印件;
8、申报上月社会保险缴费单原件和复印件;
9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专(兼)职人员名单;
10、营业人员培训合格证明原件、复印件;
11、执业药师注册证或主管药师资格证原件及复印件;
12、财务人员技术职称及资格证原件、复印件;
13、药品经营品种价格清单;
14、药品监督管理、物价部门近1年内监督检查合格的证明材料;
15、内部医疗保险各项管理制度;
16、单位所处地理方位图及房契或租房协议等相关材料