定点零售药店申请表.doc

1 NO: 随县基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位: _ 随县淮河镇仁济大药房_ 申请时间: 2016 年4月1日随县人力资源和社会保障局印制 2 填表说明一、该表用钢笔填写或打印,要求内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、零售药店向随县人力资源和社会保障局提交本申请书时, 要附加以下材料: 1、药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件; 2、《药品经营质量管理规范认证(GSP 认证)证书》及复印件; 3、职工参加社会保险凭证; 4、执业药师等药学技术人员的资格证书、注册证原件及复印件; 5、专业技术人员及营业员名册和药监培训合格证(上岗证) 复印件; 6、药品经营品种价格清单及上两年度业务收支情况表; 7、1年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料; 8、内部管理各项规章制度; 9、房契或租房协议及复印件。 3 药店名称随州市随县淮河镇仁济大药房是否连锁否药店地址随州市随县淮河镇龙凤街 428 号所在地随州市随县街道、(镇) 龙凤街 428 号药品经营许可证证号鄂10DaIIIS091 法定代表人刘忠敏营业执照注册号 421321600350966 邮政编码431528 社会保险登记证编号 42900********** 24 所有制形式个人工商户联系人刘忠敏联系电话********** GSP 认证证书编号 HB10-Da-2016S091 正式开业时间 2004 年1月营业面积70M 2 开户银行及帐号中国农业银行账号:6228453278039141176 是否独立法人是人员构成合计 3人其中:执业药师 1人药师1人坐堂医师 0人其它药剂人员 1人执业药师姓名: 性别:刘雅静执业证号: ZY00272518 执业药师姓名: 性别: 执业证号: 经营药品品种情况类别处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保药品自费药品销售情况年度药品销售额保健品销售额其它销售额销售额合计 2014 年160000 元10000 元5000 元17500 0元 2015 年180000 元15000 元5000 元20000 0元 4 定点零售药店资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件 1 药品经营企业许可证及复印件 2 企业营业执照的副本及复印件 3 《药品经营质量管理规范认证(GSP 认证) 证书》及复印件 4 职工参加社会保险凭证 5 执业药师等药学技术人员的资格证书、注册证原件及复印件 6 专业技术人员及营业员名册和药监培训合格证(上岗证)复印件 7 药品经营品种价格清单及上两年度业务收支情况表 8 1 年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料; 5 9 内部管理各项规章制度; 10 房契或租房协议及复印件 11 12 13 14 15 16 17 186 零售药店申请内容随州市随县人力资源和社会保障局: 为方便广大群众购药需求, 保障人民群众用药安全, 保障药品价格公平合理, 我店严格执行国家《药品管理法》, 严格按照物价管理法规的相关精神守法经营, 始终将人民的健康利益放在首位, 坚持不