心血管疾病危险因素.doc

心血管疾病危险因素、分层和预防
自美国弗莱明翰研究提出心血管病“危险因素”的概念以后,心血管病研究,特别是心血管流行病学的研究取得了长足的进展。除了对传统(经典)危险因素继续进行深入研究外,近年来陆续发现了一些新的危险因素。另外在研究手段上现在已达到了分子水平。迄今为止已知的心血管病的主要病因──动脉粥样硬化形成的危险因素有将近300种。但最重要的有十几种。危险因素的分类各家看法不一。表1为目前比较一致的分类方法。从人和自然的关系上看危险因素可以归为两大类:遗传因素和环境因素。前者最重要的为年龄、性别和家族遗传史,这些因素是不可变的(Immortal),后者最重要的有高血压、血脂异常、吸烟和饮酒、糖尿病、缺少运动、不平衡膳食(常导致血脂异常和肥胖)以及精神压力。这些因素和生活方式密切相关并且是可以改变的(Mortal)。本文简述后七种可改变的因素的致心血管病机制及防治方法。
      1 高血压
      高血压是一种古老的疾病,但对其进行深入的研究只是在100年前发明了袖带式血压计并应用于临床后才开始的。20世纪40年代以前医学界对高血压和重要脏器(心、脑、肾)疾病间的因果关系认识不深,认为高血压是一种代偿机制,甚至认为降低过高的血压会损害肾脏的灌注而影响肾功能。因此当时的普遍意见是除了急进型高血压外,其他高血压都不必治疗。20世纪50年代起以美国弗莱明翰研究为代表的一系列大规模、长期和前瞻性的心血管流行病和临床研究以无可辩驳的证据证明高血压是绝大多数心血管病、肾脏病和周围血管病的重要致病原因,降低任何原因导致升高的血压是有效防止心、脑、肾并发症的最重要的措施,从根本上否定了过去“治疗无用,甚至有害”的观点。
      从临床病程看,高血压是一个长期的、逐渐进展的慢性疾病。大量研究资料证实高血压最终将导致心、脑、肾和周围血管的病变,发生脑血管病、冠心病、左心室肥厚、充血性心力衰竭、主动脉夹层和慢性肾功能衰竭等一系列严重威胁健康和生命的并发症。在我国,高血压最主要的直接并发症是脑血管病。上海一组原发性高血压住院病人(312例)在15~18年随访过程中共发生死亡130例,其中心、脑、肾并发症死亡97例(%)。在另一组15岁以上5千余人的随访(9年)研究中,血压为160/95 mmHg的人发生心脑血管病事件是血压为140/90 mmHg的人的32倍。美国弗莱明翰研究对5 000名成人进行30年随访发现血压水平与冠心病发病率或死亡率呈连续的等级相关(即剂量-反应关系,见图1)。关于收缩压与舒张压哪一个指标与心血管病事件发生率和死亡率的关系更为密切,各家的看法不一。过去普遍认为舒张压反映外周阻力(后负荷)增加,其致动脉粥样硬化的作用更强。但也有研究结果认为收缩压升高引起动脉中层损害,更易促发脑卒中。近年来对脉压与心血管病的关系进行了许多研究,发现脉压是心脑血管病的独立预测因素,其预测能力高于收缩压或舒张压。上述研究结果的差异主要是由于方法学和研究对象的差别引起,目前还不能对三种指标孰优孰劣做出客观公认的结论。
       近年关于多种危险因素聚集的研究以无可辩驳的事实证明高血压与其他危险因素有协同致病作用。例如,美时,伴有其他危险因素越多,心血管病发病和死亡率越高(见图2)。