(零售)变更申请表
企业名称: (盖章)
申请人须知
1、申请人提交的资料应统一使用A4纸。
2、申请人应当使用钢笔、毛笔或者签字笔工整地填写表格或签字。
3、本表一份,所列各项内容填不下可附页。
申请时间: 年月日
舟山市食品药品监督管理局制
《药品经营质量管理规范认证证书》变更情况
变更项目
原核准事项
申请变更核准事项
企业名称
地址
证号
流水号
发证日期
有效期
企业电话
邮政编码
联系人
联系电话
法定代表人签字:
年月日
被委托人签字:
年月日
办理情况:
经办人: 年月日
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