洛阳市工伤保险工亡人员供养遗属认定表
基本情况
姓名
性别
出身年月
工亡时间
个人社保编号
身份证号码
评残时间及等级
工亡人员缴费工资
享受待遇系统核定工资
单位联系人
联系电话
监护人及电话
被供养人基本情况
姓名
性别
出生年月
贴照片
与死者关系
身份证号码
领取待遇标准
详细住址
姓名
性别
出生年月
贴照片
与死者关系
身份证号码
领取待遇标准
详细住址
姓名
性别
出生年月
贴照片
与死者关系
身份证号码
领取待遇标准
详细住址
姓名
性别
出生年月
贴照片
与死者关系
身份证号码
领取待遇标准
详细住址
社会保险经办机构审批意见:
经办人: 审批人: 年月日(章)
备注:
填报单位(章) 填报日期:
注:,参保单位和社保经办机构各一份:
:(1)工亡职工档案(2)身份证(3)死亡火化证明(4)结婚证(5)被供养人户口簿身份证、子女出生证、公安户籍管理的生存证明和一寸免冠照片2张(6)被供养人户口所在地派出所出具的被供养人与工亡职工供养关系证明(7)街道办事处或乡镇政府的无生活来源的证明(8)在普通中小学就学的学校证明(9)养子女(养父母)的公证书(10)供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定结论(11)所需提供原件及复印件项:2、3、4、5、6、7、8、9、10 (12)户口簿复印件需要户口簿首页和本人页(13)孤寡状态指孤身一人或孤儿。
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