村民卫生室调查表.doc

甘肃省基础卫生院调查
村名:______________ 村诊所状况问卷(此表由乡卫生院相关人员来填写)
访问员姓名:
审核员姓名: 审核时间: 月日
填表员姓名:
填表日期: 年月日
开始时间: 时分结束时间: 时分
此表由乡卫生院相关人员来填写。以下是一些关于这个村基本情况的问题。请按照您每个月对村诊所检查记录准确回答问题并填写表格。如果这村有一个有两个以上诊所,请让就珍人次最多的村诊所填。如果有什么部分不清楚由疾控中心调查人员负责解释。
A. 基本信息
:□□
:□□
:□□
B. 一般情况
B1. 村诊所设置/主办单位?
1 村办 2 乡卫生院设点 3 联合办 4 私人办 9 其他
B2. 行医方式?
1西医为主 2 中医为主 3 中西医结合
? 人次
C. 年总收入和支出(元)
总收入和支出种类
2003年(元)
收入
总收入
上级补助收入
村或集体补助收入
业务收入
支出
总支出
人员经费(工资)
药品支出
D. 村卫生室人员及结构
医疗人员情况
单位
第一位
第二位
第三位
第四位
年龄
岁
性别
1=男 2=女
文化程度
看代码
技术职称
看代码
从医年限
年
其中: 在本村从医多少年
年
哪年获得证书?
年
如果是拿工资的,工资是多少?
元/月
文化程度代码
技术职程代码
文盲
小学
初中
中专
高中
大专以上学历(成人高考,电大,函授,夜大)
大专及以上(统招)
其他(请注明)
无技术职称
医士
医师
主治医师
其他(请注明)
E. 本村诊所总体映像
请从以下方面比较这个村诊所和大夫与本乡卫生院所覆盖的其他村诊所。请在相应序号上画圈。(○)
项目:
最差
比较差
一般
比较好
最好
E1. 本村诊所大夫的技术
1
2
3
4
5
E2. 本村诊所大夫的态度
1
2
3
4
5
E3. 本村诊所大夫的责任性
1
2
3
4
5
E4. 本村诊所的基本设备
1
2
3
4
5
E5. 本村诊所卫生
1
2