克罗恩病病历ppt课件.ppt

克罗恩病(CD)
一例典型病历介绍
病历摘要
患者中年女性,42岁,慢性病程。
主诉:间断腹痛腹泻 14年余,加重半月
既往:14岁时患“肺结核”,抗痨治疗1年半后治愈。
家族史:妹妹患溃疡性结肠炎。
病史及诊治经过:
1. 1989年6月无明显诱因出现腹痛、腹泻,腹痛多为脐周及下腹胀痛,排便后腹痛缓解,腹泻5-6次/日,黄色糊状便,无粘液脓血便,无发热,住院治疗,查体:脐周及下腹轻压痛。便常规:WBC10-20/HP,RBC1-2/HP,下消化道造影:未见异常。便培养、ESR、甲功正常,诊断:“菌痢”经抗炎治疗一周好转。此后间断出现周期性发作性腹痛,多为脐周及下腹胀痛,便后缓解。偶尔伴低热及腹泻,可自行缓解。
2. 1990年7月因游走性关节痛、低热及结节红斑住院,查ASO>800,RF(-)ESR正常,双手X-ray:未见异常,诊断:“风湿性关节炎”,经抗炎及应用非甾体类抗炎药治疗3周症状缓解。停药后关节痛仍间断发作,间歇性低热。
3. 1998年11月因人工流产后出现发热,T ℃,关节痛加重伴结节红斑再次住院,ESR、CRP明显升高,补体、RF、ANA、ENA正常,无结核活动证据,经抗炎及应用ASP治疗症状无明显改善, 并出现腹痛,腹部可触到条状包块,排便后腹痛缓解,腹部包块消失。进一步行结肠镜检查示“炎症性肠病,Crohn病?溃疡性结肠炎?”,肠镜病理示“结肠粘膜组织呈慢性炎,并见隐窝脓肿形成,另见炎性渗出、坏死及肉芽组织”。下消化道造影示“横结肠Crohn病可能性大,不除外溃疡性结肠炎”。结合临床诊断“Crohn病,反应性关节炎”,开始口服柳氮磺胺嘧啶(SASP)3-4g/天治疗,症状好转。
4. 1999年11月自行停药后腹痛、关节痛、结节红斑再次加重,并出现口腔溃疡,住院复查结肠镜示“结肠多发溃疡,Crohn病?”,病理示“横结肠粘膜组织呈慢性炎,另见炎性渗出、坏死及肉芽组织”。诊断“Crohn病,反应性关节炎”,应用SASP及灭滴灵治疗症状渐缓解。坚持服药,口腔溃疡反复发作。
5. 2001年6月出现外阴溃疡,未重视,2001-11因腹痛加重,外阴溃疡感染,高热再次住院治疗,便OB(+),ESR、CRP明显升高,ANCA(-),结肠镜检查示“Crohn病”, 病理示“大肠粘膜组织呈慢性炎,另见炎性肉芽组织”。考虑外阴溃疡为Crohn病的肠外表现,予积极抗感染,并加用激素(强的松50mg/日)及免疫抑制剂(6-巯基嘌呤 50mg/日)治疗,约1月病情好转。激素渐减量,维持量应用约半年,6-mp服用3年后自行停药。坚持SASP 4g/日治疗,其间病情较平稳。
6. 2005 -2行人工流产后出现发热,最高体温39℃,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,自服“先锋Ⅵ号”抗炎治疗,自觉发热缓解,但出现关节肿痛,结节红斑,无腹痛、腹泻,2005-3-10再次住院,查体:T ℃左手拇指外侧、左膝部、左踝部、右小腿外侧面可触及多个大小1×1cm皮下节结,伴触痛, 腹平软,脐周及下腹深压痛,无反跳痛,未及包块,双手掌指关节、指间关节、腕关节、双膝关节、双踝关节红肿,左手小指近端指间关节轻度外翻,双足面肿账。辅助检查:便OB(+),下消化道造影示“升结肠肝曲部至降结肠脾曲部结肠袋消失,管腔变窄,其内见不规则充盈缺损及铺路石样改变。与2004年造影比较,狭窄段延长,管腔较前变窄,印象:结肠Crohn病”。结肠镜检查示“横结肠见肠管狭窄,内镜勉强通过,回肠末段黏膜光滑,绒毛状,可见散在淋巴滤泡形成,回盲瓣唇型,于全结肠可见散在裂隙样溃疡,伴颗粒样增生及假息肉形成,尤以横结肠为重, 印象:Crohn病”。患者Crohn病诊断明确,考虑目前Crohn病活动,肠腔狭窄较前加重,将治疗方案改为:柳氮磺胺嘧啶1g Qid,强的松40mg Qd,硫唑嘌呤50mg qd。经上述治疗目前关节肿痛、结节红斑及低热症状已缓解。
病历特点(1)
中年女性,慢性病程14年。
周期发作性腹痛,餐后脐周痛为主,便后缓解。
间断腹泻,糊状便,无粘液脓血便,便秘与腹泻相交替。
间歇性低热,合并感染时高热。
病历特点(2)
腹部条状包块,排便后消失。
肠外表现:关节炎、口腔溃疡、外阴溃疡及结节红斑。(常为首发症状)
应用SASP、激素及免疫抑制剂治疗有效。停药后易复发。
既往:14岁患“空洞性肺结核”,已治愈。
家族史:妹妹患溃疡性结肠炎
病历特点(3)
阳性体征:
腹部脐周及下腹压痛,触到条状包块
多关节肿痛
四肢伸侧多发结节红斑伴触痛
多发口腔溃疡、外阴溃疡
病历特点(4)
实验室检查:
便OB(+)
ESR、CRP明显升高
ANCA(-)
RF、ANA、ENA正常
病历特点(5)
结肠镜所见:
横结肠狭窄,内