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复发性流产
概述
自然流产是指妊娠于28周以前终止,胎儿体重在1000g以上者。连续自然流产三次或三次以上者称为习惯性流产。近年来常用复发性流产(recurrent abortion)替代原来的名称。定义为连续两次或两次以上自然流产者。早期流产常见的原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不足、甲状腺功能低下等。晚期流产常见为子宫畸形或者发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤
诊断
复发性流产的病因十分复杂,诊断时尽量全面、彻底。要求夫妇双方的参与,共同诊断
病史及临床表现
夫妇双方的年龄,若年龄大于35岁,胎儿核型异常发生率增加,流产的发生率亦增加
询问患者的月经史、婚育史
流产的情况:流产的次数,流产史孕周,流产时有无B超及妊娠检查,流产物是否检查及结果如何,是否做过其他的检查
夫妇双发的既往病史:包括心脏病、肾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病以及内分泌疾病等
家族史:父母健康情况,兄妹有无子女
个人史:有无接触有毒、有害物质及射线,有无烟酒等不良嗜好。
体征
系统体格检查:注意有无代谢性疾病表现,如多毛、肥胖、泌乳等
妇科检查:有无炎症表现;有无宫颈松弛;子宫大小形态是否正常,有无先天畸形;有无附件包块等。疑有宫颈功能不全者,应在非孕期月经后半周期(黄体期)行宫颈扩张试验,宫颈内口可畅通无阻地通过8号扩张器即可诊断
辅助检查
遗传学检查:双方染色体核型检查和流产物染色体核型检查,并进行家谱分析,判断有无遗传性疾病,有无染色体异常,推断复发概率。
内分泌检查:包括性激素、甲状腺功能、血糖
解剖因素的检查:a、超声检查,在诊断子宫外部异常中意义较大。根据子宫外部形态就可明确诊断纵隔子宫和双角子宫。还可明确子宫肌瘤的数目、大小及部位。b、子宫输卵管造影:是诊断子宫畸形敏感而特异的方法,根据宫腔形态,是否有充盈缺损、以及子宫峡部漏斗区是否呈管状扩张,判断有无子宫畸形、宫腔粘连及宫颈功能不全。C、腹腔镜、宫腔镜:可明确诊断子宫畸形及其类型。宫腔镜可诊断并治疗宫腔粘连、纵隔、粘膜下肌瘤、息肉等;腹腔镜可诊断盆腔病变,观察子宫外观,同时对盆腔粘连、子宫内膜异位症进行治疗。
免疫因素的检查:原因不明的复发性流产患者,尤其有多次自然流产史、流产的胚胎核型正常者,免疫因素导致的可能性大
自身免疫型:主要检测抗心磷脂抗体。临床确诊要求是两次试验结果均是阳性,且间隔时间为3个月
同种免疫型:实验室检查HLA配型及阻断坑体对于确定同种免疫介导的流产价值不大。但事实上目前尚无特异性试验确定同种免疫相关复发性流产
其他检查:包括血型及抗血型抗体测定、抗核抗体及抗甲状腺抗体测定、自然杀伤细胞活性测定
感染因素检查:病史、临床表现及体征提示有慢性感染者,行TORCH检测;宫颈分泌物衣原体等病原体微生物的检测
孕期监测:①动态监测ß-HCG、雌孕激素水平,有助于评估妊娠结局②B超监测胚胎发育:妊娠早期B超有助于评价预后。一旦发生流产,应对流产的胚胎组织进行细胞遗传学、形态学及组织学检查,以寻找此次流产的原因及预测今后妊娠的结局。
治疗
复发性流产的治疗原则是针对病因治疗
染色体异常染色体异常携带者导致的流产尚无有效治疗方法,其措施主要是遗传咨询,估计胎儿染色体的复发概率。就部分遗传疾病而言,胚胎种植前遗传学诊断(PGD)可对植入