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多囊卵巢综合征与辅助生殖
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因。在育龄期女性中患病率为5%~10%。临床表现高度多样化如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现、囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等,多数患者只突出表现为其中几种,表现为高度异质性,诊断标准不统一。
目前PCOS的发病机理尚不清楚,多数研究认为,PCOS是代谢与内分泌紊乱的疾病,涉及内分泌、代谢、遗传、免疫等诸多因素,胰岛素抵抗和高胰岛素血症与PCOS的发病密切相关,多数患者存在胰岛素分泌缺陷,糖耐量异常和Ⅱ型糖尿病的危险性增高。
PCOS的诊断至今尚无统一标准。主要根据临床症状、血内分泌水平和超声检查进行综合判断。PCOS的诊断指标有:
(1)月经不规则,排卵障碍;
(2)高雄激素血症:总睾酮,或游离睾酮,或雄烯二酮升高;
(3)超声下卵巢体积增大,卵巢间质回声增强,卵巢包膜下有众多小卵泡(≥10个,直径4~10mm);
(4)血LH/FSH>2~3,E2水平相当于中卵泡期水平;
(5)其他:多毛、痤疮、肥胖。
具备上述其中3项者可以诊断为PCOS。高胰岛素血症的检查尚未列入诊断标准范围,但近年已引起广泛的重视,大约40%的PCOS患者存在高胰岛素血症,因此,有学者主张将是否存在胰岛素抵抗作为PCOS常规的检测指标。国外多数学者主张,排除肾上腺皮质增生、高催乳素血症、甲状腺疾病、分泌雄激素的肿瘤所致的高雄激素血症和排卵障碍即可诊断为PCOS,可以不考虑卵巢的形态。因为普通人群PCOS的发病率为4%~7%,而正常人群16%~25%的卵巢超声图象可以显示卵巢多囊改变,但并不表现出内分泌紊乱和排卵障碍等临床症状,这一人群称为卵巢多囊样(PCO)改变,也是OHSS的高危人群,超排卵时应引起重视。欧洲国家则强调超声下卵巢特有的多囊改变、高雄激素血症和排卵障碍,其中2项指标符合即可诊断为PCOS。对LH、FSH在诊断中的作用目前尚有争议,认为LH的升高是一种继发性的改变,而且LH的升高并不影响卵子的质量和妊娠结局。
PCOS治疗目的是改善生活质量,恢复正常体重;降低雄激素水平及其对靶器官生物作用的强度;降低胰岛素浓度,改善外周组织的胰岛素敏感性;恢复正常的卵泡发育以及排卵;保护雌激素持续作用下的子宫内膜;降低心血管系统疾病的危险性;消除高胰岛素血症对身体的不良影响;预防妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征,同时降低反复流产等产科并发症。
PCOS的助孕措施包括体重控制、周期调整、促排卵治疗、纠正胰岛素抵抗、手术治疗以及辅助生殖技术等。助孕方案个体化选择尤为重要。无排卵妇女的肥胖、高LH水平、胰岛素抵抗与妊娠率呈负相关,且流产率增高。因此,在促排卵前期减肥及增加胰岛素敏感性等治疗在临床上日益得到重视。
一、一般治疗
1、减轻体重
大约50%的PCOS患者肥胖。对于肥胖的PCOS患者来说,减轻体重是首选治疗。肥胖可以导致月经失调、不育、流产、对促排卵药物反应不良、自然周期和不育治疗周期的受孕率均低、妊娠结局不良(较高的自然流产率和先天畸形率)、胎儿情况不佳和糖尿病,尤其是在体重指数(BMI)高且为中心性肥胖时明显。超重增加雄激素和胰岛素的分泌以及胰岛素抵抗,高浓度胰岛素和雄激素又进一步导致脂肪分布异常。通过低热量饮食和