平湖市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
患者姓名
性别
年龄
联系电话
单位名称(或家庭住址)
疾病名称:
医保卡号
身份证号
病历、病情
诊治医生签名:
年月日
医院医保科意见:
盖章:
年月日
医保经办机构意见:
审核人:
年月日
注:病种及申请所需资料:
、化疗: 病理诊断报告(免疫组织分型)、白血病须提供骨穿报告单、
出院小结(手术时或放化疗时)、相关检查及化验报告单;
:出院小结(移植时);
:骨穿报告单、血常规报告单、出院小结;
:诊断标准11项中的4项以上、各类化验报告单、门诊病历、出院小结;
:需嘉兴康慈医院(桐乡环城北路3118号)或平湖市精神康复中心(新埭) 提出的结论、门诊病历历、历、出院小结;
:凝血因子报告单、出院小结;
:血常规、肾功能报告单、出院小结(血透时);
:两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分枝杆菌阳性、胸部X
线摄片显示肺结核征象、病历卡、卫生防疫站登记资料;
:感染了艾滋病病毒的相关化验报告、病历卡、出院小结、其他传染病感染相关诊断报告;
,从申请受理之日起享受特殊病种门诊医疗待遇;
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以上资料有原件的提供原件,原件自己需要的,由我处审查后,留下复印件。
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