门(急)诊病历书写要求
门(急)诊病历内容
一、门诊病历首页(门诊手册封面)
内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。
门(急)诊病历内容
二、病历记录(初诊病历记录、复诊病历记录)
初诊病历内容包括:
就诊时间、科别
主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征
辅助检查结果、诊断及治疗意见
等。
门(急)诊病历内容
二、病历记录(初诊病历记录、复诊病历记录)
复诊病历内容包括:
就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查
辅助检查结果
诊断、治疗处理意见
医师签名等。
门(急)诊病历内容
三、书写时限
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写,就诊时间应当具体到分钟。
抢救危重观察室的患者,应当书写留观期间的观察患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。
急诊病历记录。
门诊病历格式(初诊记录):
年月日科别:
姓名: 性别: 年龄: 职业:
主诉:
现病史:
既往史:(过敏史)
体格检查:
辅助检查:
门诊病历格式(初诊记录):
诊断:
中医诊断:(疾病诊断)
(证候诊断)
西医诊断:
治疗:
(1) 中医论治:记录治法方药、方药、用法等。
(2) 西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。
门诊病历格式(初诊记录):
(3) 进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名:XXX
门诊病历格式(复诊记录):
诊断:(简要的辨证分析、补充诊断、更
正诊断。)
中医诊断:(疾病诊断)
(证候诊断)
西医诊断:
治疗:
门诊病历书写规范及常见错误教程教案 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
