成人炎症性肠病治疗规范.ppt

成人炎症性肠病治疗规范
南京大学医学院附属鼓楼医院
消化科
陈隆典
历史
溃结:远古的希波革拉底著作中已有肛门瘘管的描述,且有用反射镜检查直肠的说明以及挂线打结直至瘘管脱落的描述;公元607-690年,Paul描述用阿片止泻治疗“痢疾与肠道溃疡”;17世纪医学书籍中有非传染性血便的记载。
近代:
1859年Wilks基于尸解发现首次报道一例“单纯性溃疡性结肠炎”,随后在其文献中还有溃疡性结肠炎与感染性痢疾的鉴别。20世纪初由于乙状结肠镜的出现,溃结已成为重要的临床疾病;1909年RSM总结20年307例溃结,多数为死后尸解,死因为肠穿孔、腹膜炎、出血及败血症,术式为盲肠切除、阑尾切除及结肠切除,结肠灌洗有助于改善黏膜炎症;1913年Brown提出回肠造瘘以使结肠休息,同期内科以各种物质试图“刺激免疫”(包括乳酸发酵的牛奶、鸽粪)、直肠灌入过氧化氢、硝酸银及收敛剂等,均失败;
当代:BE用于溃结诊断;1940年代的进展为用橡皮袋保护回肠造瘘口,同期SASP被证实为治疗溃结有效药物(直至1964年临床验证肯定其疗效);内科治疗的最大进展为皮质醇,其前的死亡率达43%,平均年龄22岁,手术为急性严重结肠炎的唯一希望。1950年证实皮质醇与ACTH静点完全缓解了溃结症状,以后成为标准治疗,紧急手术结肠切除仅适于中毒性巨结肠。1954年发明光纤束,1970年代可曲式内镜用于临床成为常规诊断工具。
克罗恩病:1932年Crohn首次提出节段性回肠炎(回顾病例报告包括1813、1828及1913年的个案报道),主要特点为回肠末端及小肠的亚急性或慢性坏死性及瘢痕样炎症,以年轻患者肉芽肿与瘘管形成为临床特征;1952年证实结肠亦为该病的部分,同期也发现胃、十二指肠病变。
当代:1962年起用6-MP治疗溃结,1969年用硫唑嘌呤治疗CD,79%达维持缓解;1940-1960年代改道手术盛行,终因细菌过度生长及无效而放弃,广泛切除病变肠段导致短肠综合征且易于复发;对于儿童局限狭窄伴生长迟缓内科治疗失败者,局部手术切除仍为选择;对于结肠炎型可用次全结肠切除加回肠造瘘后回直肠吻合可获成功;1984年起发现肠内营养有助于维持生长迟缓儿童的缓解,与激素疗效相仿。
现状: 上世纪60-70年代儿童溃结报道较多,随着1978年肠镜的使用CD逐渐增加至2000年CD发病率为溃结的两倍;对于儿童患者的治疗由早期使用皮质醇变为肠内营养诱导缓解,而对复发患者则以硫唑嘌啉为标准治疗;对于严重的腹膜病变则以FK506局部或系统治疗,infliximab用于难治性病例;手术适宜生长迟缓且内科治疗失败病灶能切除或狭窄者,然而未来复发仍不可避免。
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