重庆市工伤事故伤害汇报表.doc

重庆市工伤事故伤害报告表
单位名称

法定代表人或主要负责人姓名

单位性质

是否参加工伤保险

单位地址

邮政编码

受伤害职工
姓名

性别

身份证号码

参加工作时间

工种

用工形式

事故发生
时间

事故发生地点

伤害部位

伤害程度







事故发生经

过及结果
:



负责人签名:
年月日
就诊医疗机
构名称及初
步诊断意见







单位

处理

意见
单位(签章)



年月日
备注



重庆市工伤医疗特殊情况申报表
编号:
姓名
性别
科室床号
住院号
住院天数
伤残部位
工伤证号
身份证号
用人
单位名称
联系人
地址电话
病史及
治疗
经过
主治医师:
科室主任
临床诊断
已发生医
疗费金额
医疗机构意见
(盖章)
经办人:
年月日
工伤保险经办机构意见
(盖章)
经办人:
年月日
注:1、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。
2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者,用人单位在入院后5日内填报。
重庆市工伤职工定点医院申报表
工作单位:(公章) 编号:
姓名
工伤类别及编号
性别
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮编
定点医院
医院名称(章)
经办人:
医院名称(章)
经办人:
医院级别
医院级别
联系电话
联系电话
邮编
邮编
地址
地址
工伤保险经办机构意见
经办人:
(章)
年月日
注:两家定点医院,为工伤保险协议医疗机构,若要更改定点医院,每年1月—3月进行变更,逾期不予办理。由用人单位报送。
重庆市工伤职工异地定点医院申报表
工作单位:(章) 编号:
姓名
工伤部位
性别
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮编
定点医院
医院名称(章)
医院级别
联系电话
经办人:
邮编
地址
居住地工伤保险机构意见
经办人:
(公章)
年月日
参保地工伤保险经办机构意见
经办人:
(公章)
年月日
注:定点医院为工伤保险协议医疗机构,且要求当地工伤保险经办机构签章;若要更改定点医院,每年的1—3月进行变更,逾期不予办理。由用人单位报送。
重庆市工伤职工转诊转院审批表
工作单位: 编号:
姓名
性别
年龄
身份证号
联系电话
工伤时间
伤残部位及程度
工伤类别及编号
转往医院
协议医疗机构意见
转院原因: 主治医生:
科室主任:
定点医院(盖章):
年月日
用人
单位意见
经办人:
(单位章)
年月日
参保地
工伤保险
经办机构
意见
市工伤保险经办机构
意见
经办人:
审核机构(盖章):
年月日
注:此表一式二份,申报单位、工伤保险经办机构各一份,由就诊医院报送。转往市外和市级转诊医院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。
重庆市工伤职工住院申报表
工作单位:(公章) 编号:
姓名
工伤部位
性别
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮编
临床诊断
主要症状
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险医疗机构意见
经办人:
医疗机构(盖章)
年月日
工伤保险经办机构意见
是否同意协议医疗机构垫付医疗费

经办人:
经办机构(盖章)
年月日
注:,医疗机构报送。
、危、重病时,5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特种项目(药品)审批表
工作单位: 编号:
姓名
性别
科别
身份证号
工伤证号
床号
临床诊断
申请项目
名称
项目编码
材料费
单价
数量
金额
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险医疗机构
意见
经办人:
(公章)
年月日
参保地工伤保险经办机构意见
经办人:
(公章)
年月日
市经办机构意见
经办人:
(公章)
年月日
注:《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的项目。
(急)诊危重病3个工作日内补办此表。此表由医院报送。
《重庆市医疗服务价格手册》除外内容,超过2000元时,参保地经办机构初审批后,报市经办机构复审。
重庆市工伤职工康复治疗申请表
单位名称: 编号