医院 问卷调查).doc

医院问卷调查表
尊敬的女士/先生:
您好!我院为提高医疗服务质量,营造更好的就诊环境,劳烦您抽出五分钟填写一下问卷调查。以下问题,在您认为合适的答案内打“√”谢谢您的合作与支持!
一、就医背景:
1、请问您是初次来我院看病吗? □是□否
2、请问您就诊的科室是? ( )
3、您如何知道我们医院的? □朋友□报纸杂志□电视□互联网□广播□其它
二、医院环境设施方面: 非常满意满意可以接受不满意
1、医院空间宽敞,没有拥挤情形□□□□
2、空气调节适中,光线明亮□□□□
3、医院布置整洁,舒适□□□□
4、诊疗室及诊疗器干净□□□□
5、医院洗手间干净、清洁□□□□
6、医院地板、过道干净□□□□
三、等候时间方面: 非常短很短可以接受太长
1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□
四、服务态度方面: 非常好很好可以接受差
1、导医的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□
4、手术室护士服务态度___________________ □□□□
5、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□
6、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
七、收费方面: 便宜可以接受贵了
1、我们医院的药价□□□
2、我们医院的治疗费□□□
3、我们医院的检查费□□□
4、我们医院的手术费□□□
您对我们医院的其他宝贵意见:________________________________________________
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4、如果您方便,请留下您的联系方式:________________,以便于我们对您提出的意见及时回复;我们会对您个人信息保密,祝您身体健康,谢谢!