上虞电子有限责任公司破产清算案.doc

上虞市电子有限责任公司破产清算案
取回权申报登记表
编号:
申报人信息
自然人姓名
身份证号码
单位名称
法定代表人
住所
传真
联系人1
联系电话
Email
联系人2
联系电话
Email
标的物情况
名称、数量
所有权人
□申报人
□其他:
交付情况
□已交付,交付时间:
□未交付
取回权形成原因
□仓储□保管□寄存□加工承揽
□委托交易□代销□租赁□借用
□所有权保留买卖□在途货物□融资租赁物□信托
□等值赔偿□其他:
取回权依据
□权利凭证
凭证名称:
颁发机关: 颁发日期:
□合同
合同名称:
签订日期: 生效日期:
□借条/借据
出具日期:
□其他
文件名称: 生效日期:
备注:(取回权形成原因及过程请附页提交相应取回权权利说明书)
填表说明:;
,可另附清单;
3.“□”表示可选择,申报人根据实际情况在相应内容上打“√”;
,应当向上虞市电子有限责任公司管理人提交相应依据和凭证。
声明:以上所填内容及所提供的资料真实、准确;如有虚假,愿承担一切法律责任。
提交人(签字): 提交时间:
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取回权申报材料清单
取回权申报人:
申报
材料
序号
申报材料名称
份数
页数
是否与原件核对一致
备注
备注
1、填妥后,将此表及所附证据、取回权申报人地址及联系方式确认书、法定代表人身份证明书、授权委托书、企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件(复印件上盖章或签字确认)与取回权申报表一同提交。
2、提交材料的纸张规格应为A4纸;书写均应用蓝黑、碳素墨水,或打印件。
提交人签字: 申报材料提交日期: 年月日
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取回权申报人地址及联系方式确认书
申报人
姓名或名称
申报人提供的地址及联系方式
联系人:
地址:
邮政编码:
传真号码:
手机号码:
其他联系方式:
申报人对地址及联系方式的确认
本申报人对以上所填写内容的真实性负责,保证上述联系地址及方式准确、