冠心病诊断与治疗指南.ppt

心血管疾病死亡位居首位
1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病
占全球死亡总数的1/3,排名第一位
80%分布在低中等收入国家
我国每年死于心血管病的人数达250万
每年新发心肌梗死50万人,现患心肌梗死200万人
%。
Ref:《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》
冠心病特征
心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠心病的常见表现。
见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%,当体力或精神应激时,冠脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,而引发心绞痛,休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化
间质金属蛋白酶
C反应蛋白(肝)
内皮细胞功能异常
泡沫细胞
脂纹
中层病变
粥瘤
纤维斑块
复合病变/破裂
内皮损伤
一氧化氮
内皮素-1
血管舒张
脂质堆积
粘附分子(ICAM, VCAM)
单核细胞粘附
巨噬细胞摄取LDL
炎症反应
持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积
白细胞聚集
细胞因子(IL-6, TNFa, IFNg )
氧化 LDL
高半胱氨酸
吸烟
高龄
高血糖
高血压
动脉粥样硬化的病理生理学
35-45岁 45-55 岁 55-65岁>65岁
心前区疼痛鉴别诊断
心绞痛也可发生在:
瓣膜病(尤其主动脉瓣病变);
肥厚型心肌病;
未控制的高血压;
甲状腺功能亢迸;
严重贫血等患者;
冠状动脉"正常"者也心绞痛。
非心脏性疾病胸痛
食道(反流性食管炎、食管痉挛等)、
胸壁或肺部疾病(肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等;
肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。
推荐级别
推荐级别
定义
使用建议
Class I
有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序有益,有用,有效
推荐使用
Class II
关于治疗或程序的用处/效果的证据不一致或意见有分歧
Class IIa
证据/意见的权重支持用处/效果
应该被考虑
Class IIb
证据/意见的权重不太支持用处/效果
可以被考虑
Class III
有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序没有用/没有效,而且在某种情况下还可能有害
不推荐
证据等级
定义
A
数据来源于多个随机临床研究或荟萃分析
B
数据来源于单个随机临床研究或大的非随机试验
C
专家的一致意见和/或小的研究,回顾性研究,注册研究
证据等级
冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别,
新指南更加注重循证证据
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
诊断与危险分层的评价
胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性,
病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。
S)心绞痛严重度分级
I级
II级
III级
IV级
一般体力活动不引起心绞痛,例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作
日常体力活动稍受限制,快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限
日常体力活动明显受限,在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛
轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状
病史及体格检查
病史---部位, 性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。
体格检查---稳定性心绞痛体格检查常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶可闻及双肺底啰音。
颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。
冠心病相关危险因素
:40岁后,女性绝经期前发
:总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平,
LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)
:高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。
:

:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。

:已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。
:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。
,饮酒,环境因素等。