曲径通幽,巧治便秘.doc

曲径通幽,巧治便秘
史载之治蔡元长苦大便秘,国医用药俱不能通利,盖元长不肯服大黄故也。时史未知名,往竭之,阍者(看门人)龃龉久之,乃得见。既而诊脉,史欲出奇,曰:请求二十文钱。元长问何为?曰:欲市紫菀耳。史遂以紫菀末之而进。须臾大便遂通。元长惊异问故?曰:大肠,肺之传送。今之秘结无他,以肺气浊耳。紫菀能清肺气,是以通也。自是医名大著。
(明?江《名医类案?秘结》史案)
史堪,字载之,宋代医学家,眉州(今四川眉山)人。史氏精医,审证精确,不违古训。此案仅以一味紫菀,治愈蔡京的顽固性便秘,以致医名大扬。
便秘分型
便秘,是常见病证之一,有风秘、痰秘、热秘、冷秘之分,而不外乎虚、实二途。实者,或热结阳明,或痰结气滞,或蓄血内阻;虚者,或津亏舟停,或精血枯燥,或气虚乏力,皆致腑气不通,大便不下,临床习用寒下、温下、润下诸法。
便秘,《黄帝内经》称“后不利”“大便难”。汉朝张仲景称之为“脾约”“闭”“阴结”“阳结”,与寒、热、气滞有关。隋朝巢元方《诸病源候论》曰:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和则冷热并结故也
”“邪在肾亦令大便难”“渴利之家,大便亦难”“大便不通者,由三焦五脏不和,热气偏入肠胃,津液燥竭,故令糟粕否结,壅塞不通也”。清朝陈士铎《石室秘录?大便闭结》认为秘结“谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠”。清朝沈金鳌《杂病源流犀烛》强调:“大便秘结,肾病也”“肾主五液,开窍于二阴,便秘需从肾治”。由此可知,便秘之因多途,治之不可疏忽。
便秘,治必通之,但不可妄改,必据因而治。元朝朱丹溪《丹溪心法?燥结》即认为,便秘由“燥结血少不能润泽”“肠胃受风,涸燥秘涩”,不可妄用攻下,“如妄以峻利药逐之,则津液走,气血耗,虽暂通而即秘矣”。明朝李中梓《医宗必读?大便不通》更指出了妄攻之害:“每见江湖方士,轻用硝黄,十伤四五;轻用巴豆者,十伤七八,不可不谨也”。
清肺通便,独辟蹊径
蔡京之秘,诸国医治之无效,皆认为患者不愿服大黄泻下之故。史氏认为,肺与大肠相为表里,又肺金能生肾水,金清则能通调水道,布敷津液而生水;金浊则失宣通布散之权,肺气上逆则大肠秘而不通。史氏诊脉辨证,断患者之便秘,确因肺气浊,不能宣肃疏布,大肠秘而不通,故治从“清肺气”着手,可谓独辟蹊径。
紫菀,味苦性温,归入肺经。功能温肺下气,消痰止嗽,主治风寒咳嗽气喘,虚劳咳吐脓血,喉痹,小便不利。《本草正义》认为,紫菀
“专能开泄肺郁,定咳降逆,宣通窒滞,兼疏肺家气血”,可“借为向导,以捣穴犁庭”“总之,肺金窒塞,无论为寒为火,皆有非此不开之势”。紫菀虽无直接通便之功,但善于清疏肺气,浊气得散,肺气清肃,水津得布,大肠自润,腑气得疏,而收通便之效。
金壅水滞,古有“开肺气,利小便”一法,即所谓“提壶揭盖”,已为世传。而清宣肺气之浊,以通利大便则鲜为人知。史氏以紫菀清肺通大便,与宣肺利小便,有异曲同工之妙。
牵牛、皂荚,曲径通幽
联想明朝李时珍《本草纲目》载一案:“一宗室夫人,年几六十,平生苦肠结病,旬日一行,甚于生产(生小孩)。服养血润燥药则泥膈不快,服硝、黄通利药则若罔知,如此三十余年矣。”时珍观其人“体肥膏粱而多忧郁,日吐酸痰碗许乃宽,又多火病。此乃三焦之气壅滞,有升无降,津液皆化为痰饮,不能下滋肠腑。”“润剂留滞,硝