全民健康生活方式调查问卷.doc

四川省全民健康生活方式行动评估调查表调查日期:□□□□年□□月□□日调查员签名:审核日期:□□□□年□□月□□日审核员签名:请将正确答案填写在□中编码:□□□□□□□□□□□□(编码前六位为调查地点行政编码,如:成都市武侯区的行政编码为510107;第七位为行动开展编码,即开展行动的地区为1,未开展行动的地区为2;第八位为城乡编码,即居委会为1,村为2;后四位为调查份数编码,编码顺序为0001-9999)一、:①男②女□:□□□□年□□月□□?□①汉族②壮族③满族④回族⑤苗族⑥维吾尔族⑦?□②未婚②已婚③丧偶④离异⑨?□①小学及以下②初中③高中/技校/中专④大专及大专以上⑨?(如果已经退休,请选择退休前的职业)□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧在校学生⑨不便分类的其他从业人员,(包括所有来源)是多少?□①<2000元②2000元~③5000元~④10000元~⑤50000元~⑥100000元~⑨,您认为您的健康状况怎么样?□①非常好②好③一般④差⑤非常差二、“全民健康生活方式行动”/“健康一二一行动”?□①是②“日行一万步,吃动两平衡,健康一辈子”?□①是②?□①是②否(请跳至问题13,继续回答)?□□月□□、示范单位、示范食堂/餐厅等示范创建?□①是②否⑨,您参加过几次健康生活方式及慢病防治主题宣传活动?□①从未参加过②1次③2次④3次⑤?(可多选,最多选3项,在选中的选项前面□填“1”,不选填0,调查员需逐项读出)□①医生□②电视□③广播□④报刊书籍□⑤学校或单位□⑥同事或亲友□⑦墙报□⑧其它三、?(可多选,在选中的选项前面□填“1”,不选填0,调查员需逐项读出)□①平衡饮食□②适量运动□③不吸烟□④不酗酒□⑤保持心理平衡□⑥保持充足的睡眠□⑦?□①多种食物的合理搭配②每种食物吃的一样多③一种高营养的食物⑨,是否有以下生活习惯?(可多选,在选中的选项前面□填“1”,不选填0,调查员需逐项读出)□①食物种类较单一□②口味比较咸□③蔬菜、水果摄入不够□④经常吃油腻的食品如红烧肉等□⑤不经常参加锻炼□⑥吸烟□⑦经常喝酒过量□⑨?(基本不吃早餐记为0)□□□□?(按克计算)□□□□?(按克计算)□□□□?(按毫升计算)□①<200②200-③400-0)、蛋制品吗?□1)经常吃2)偶尔吃0)?