全民健康生活方式调查问卷.doc

1 四 川省全民健康生活方式行动评估调查表调查日期: □□□□年□□月□□日调查员签名: 审核日期: □□□□年□□月□□日审核员签名: 2 请将正确答案填写在□中编码: □□□□□□□□□□□□(编码前六位为调查地点行政编码,如:成都市武侯区的行政编码为 510107 ;第七位为行动开展编码,即开展行动的地区为 1,未开展行动的地区为 2;第八位为城乡编码,即居委会为 1,村为 2;后四位为调查份数编码,编码顺序为 0001-9999 ) 一、基本情况 : ①男②女□ : □□□□年□□月□□日 ? □①汉族②壮族③满族④回族⑤苗族⑥维吾尔族⑦其他 ? □②未婚②已婚③丧偶④离异⑨不详 ? □①小学及以下②初中③高中/技校/中专④大专及大专以上⑨不详 ?(如果已经退休,请选择退休前的职业) □①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧在校学生⑨不便分类的其他从业人员,请注明_______________ (包括所有来源)是多少? □①<2000 元②2000 元~ ③5000 元~ ④10000 元~ ⑤50000 元~ ⑥100000 元~ ⑨拒绝回答 ,您认为您的健康状况怎么样? □①非常好②好③一般④差⑤非常差二、全民健康生活方式行动 “全民健康生活方式行动”/“健康一二一行动”? □①是②否 10. 您是否听说过“日行一万步,吃动两平衡,健康一辈子”? □3 ①是②否 11. 您是否听说过全民健康生活方式行动日? □①是②否(请跳至问题 13 ,继续回答) 12. 您能说出具体是哪一天吗? □□月□□日 13. 您居住或工作的地方是否开展了示范社区、示范单位、示范食堂/餐厅等示范创建? □①是②否⑨不知道 14. 在过去的一年,您参加过几次健康生活方式及慢病防治主题宣传活动? □①从未参加过②1次③2次④3次⑤4次及以上 15. 有关健康生活方式及慢病防控知识您主要从哪里获得? (可多选,最多选 3 项,在选中的选项前面□填“1”,不选填 0 ,调查员需逐项读出) □①医生□②电视□③广播□④报刊书籍□⑤学校或单位□⑥同事或亲友□⑦墙报□⑧其它三、健康生活方式 16. 您认为健康生活方式包括哪些内容?(可多选,在选中的选项前面□填“1”, 不选填 0,调查员需逐项读出) □①平衡饮食□②适量运动□③不吸烟□④不酗酒□⑤保持心理平衡□⑥保持充足的睡眠□⑦讲究个人卫生 17. 您认为什么是平衡膳食? □①多种食物的合理搭配②每种食物吃的一样多③一种高营养的食物⑨不知道 18. 您在过去一年,是否有以下生活习惯? ( 可多选, 在选中的选项前面□填“1”, 不选填 0 ,调查员需逐项读出) □①食物种类较单一□②口味比较咸□③蔬菜、水果摄入不够□④经常吃油腻的食品如红烧肉等□⑤不经常参加锻炼□⑥吸烟□⑦经常喝酒过量□⑨均无 19. 您平均每周有几天吃早餐? (基本不吃早餐记为 0) □□□□ 20. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜?(按克计算) □□□□ 21. 您平均每天吃多少新鲜水果?(按克计算) □□□□