麻醉科不良事件报告表.xls

浙江省医院麻醉科不良事件报告表
填表日期年月日
科室病床住院号姓名性别年龄
手术类别择期急诊麻醉方法麻醉时间时
实施手术(诊断) 手术时间年月日时
麻醉医师(主治/住院)(楷书) 主治麻醉医师(签字)

一、不良事件报告的要求及注意事项
1 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。
2 由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件(含非麻醉原因)
二、不良事件
(一)简述不良事件发生经过

(二)不良事件分类
喉痉挛氧合不当麻醉机回路故障用药
正常气道前述的任何原因 CO2吸收用药错误
喉罩支气管内插管单向活瓣剂量错误
气管内导管误吸 T型管回路途径错误
通气无效气胸其它: 其它:
气管导管脱落其它: 麻醉机局麻技术
连接异常脱落循环异常挥发罐周围神经阻滞
不当拔管心律失常监测部分骶管阻滞
呼吸机故障血压异常供氧故障硬膜外阻滞
气管内导管阻塞心跳骤停流量计其它:
食道插管其它: 其它:
其它: 静脉通路其它设备其它:
不当通气连接异常脱落输液泵
部分气道梗阻其它: 喉镜
麻醉药/其他药物所致保暖设施
支气管痉挛

三、不良事件发生的原因
(一)□是□ □是□ □是□
如果1的答案是“是”,请完成下面失误原因分析
失误原因分析
计划错误实施错误
监护处理问题
知识不足规则不熟悉技术不熟悉知识不足规则不熟悉
判断错误术前评估不当岗前培训疏忽判断错误未按指南操作
经验不足术前准备不当外因分心疏忽缺乏经验未按方案操作
环境不够熟悉设备检查失误疏于观察环境不够熟悉其它:
其它: 其它: 记忆错误其它:
其它:
浙江省医院麻醉科不良事件报告表
填表日期年月日
科室病床住院号姓名性别年龄
手术类别择期急诊麻醉方法麻醉时间时
实施手术(诊断) 手术时间年月日时
麻醉医师(主治/住院)(楷书) 主治麻醉医师(签字)

一、不良事件报告的要求及注意事项
1 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。
2 由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件(含非麻醉原因)
二、不良事件
(一)简述不良事件发生经过

(二)