危险货物港口作业申报表.doc

危险货物港口作业申报表
编号:
作业港口名称:
地址:
作业委托人名称:
地址:
作业船舶
货物名称
理化性质
危规编号
装运形式
数量
作业时间
作业场所
作业方式
附送以下单证、资料:(一)出口:[ ]危险货物技术说明书;[ ]外贸货物《出境危险货物运输包装使用鉴定结果》;[ ]内贸货物《检验报告》;[ ]集装箱装运危险货物装箱证明书;[ ]包装危险货物安全适装(运)申报单;(二)进口:[ ]舱单; [ ]船舶载运危险货物申报单。
安全防范措施摘要(附送相关安全措施):
声明:
根据《港口危险货物管理规定》,上述货物在各方面均符合危险货物港口作业条件。申报内容准确无误。
申报员(签名):
申报员证书编号:
申报单位签章
年月日
港口行政管理部门意见:
(盖章)
年月日
紧急联系人的姓名、电话、传真、E-mail:
此申报表一式三份,二份退申报人留持(其中一份作业现场备查),一份留港口行政管理部门存档。
填表说明
1、“编号”:由管理处或管理所填写审批序列号;“顺序号”指进行印刷时的流水号。
2、“作业港口(名称、地址)”栏:以《认可证》上的企业名称、地址为准。
3、“作业委托人(名称、地址)”栏:按《作业委托书》上的“作业委托人”填报
4、“作业船舶/航次”栏:指经海事局批准的作业船舶名称及航次。“起运港/码头”指货物起运港口码头名称;“到达港/码头”指货物抵运港口码头名称。
5、“货物名称”栏:指列入国家标准GB12268《危险货物品名表》和国际海事组织制定的《国际海运危险货物规则》中的危险货物品名。
6、“理化性质”栏:指货物的理化特性。如“氯乙酸乙酯”—⒍1类,有毒物质,易燃液体。
7、“危规编号”栏:指《国际海运危险货物规则》中的编号或《中华人民共和国水路危险货物运输规则》中的编号。
8、“数量”栏:分别填报具体“作业方式”的重量吨;若为集装箱装卸作业,则填写为“**TEU(**t)”或“**箱(**吨)”。
9、“作业场所”栏:指进行作业的具体地点,如“**公司2号泊位”、“大屿山Y1锚地”。
10、“作业时间”栏:指作业的开工至完工时间。
11、“作业方式”栏:指装卸、过驳、储存、包装及集装箱拆装箱。要写明作业方式的过程,如装卸—“库/船”、“场/船”、“罐/船”、“车/船”、“船/库”、“船/场”、“船/罐”、