商丘爱德华医院健康体检表
日期: 年月日编号:
姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式
所在单位
既往史
内血压 mm/Hg 发育及营养状况
科心脏肺脏
外科身高公分体重公斤四肢
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝: 双肾:
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾,女性子宫及附件) 胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
化验室血常规: 肝功能:
(检查项目:血糖、血脂,女性白带常规) 尿常规: 血糖:
乙肝两对半: 白带常规:
健康评估年月日
贴
相
片
处
医师签字:
医师签字:
医师签字:
医师签字:
医师签字:
医师签字:
医师签字:
商丘爱德华医院男科体检表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
