地方隔离检疫圃资格申请表申请日期:X年X月X日申请单位(许可证申请单位全称,与营业执照一致)法人代表XXX地址(与营业执照一致)联系人XXX联系电话XXX基地联系人XXX基地电话XXX认证基地地点XXX主要贸易国别/地区XXX基地经营面积X㎡是否有隔离带是☑否□基地种植面积X㎡是否曾发生过疫情是☑否□技术人员XXX灌溉及排水条件符合要求☑不符合要求□隔离条件、设施、仪器设备、人员、管理措施等情况按实际情况填写分关意见签章年月日
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