入托入学儿童预防接种证查验情况登记表学校与托幼机构.doc

入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表(学校和托幼机构用)
号
查验日期
儿童姓名
性别
出生日期(年月日)
家长
姓名
联系电话
是否提交查验证明
是否全程接种
需补种疫苗(请打“√”)
是否完成补种
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
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登记单位: 年级: 班级: 登记人: 登记日期: 年月日
说明: 《查验证明》的正、反面信息填写,对于全程接种儿童,在“是否全程接种”栏打“√”;对于未全程接种儿童,在“是否全程接种”栏打“×”,已接种的疫苗剂次空着不填,需补种(即未完成)的疫苗剂次打“√”。有禁忌症的儿童还需在登记表最后一栏(是否完成补种)做好备注说明。2. 复验是指儿童在完成需补种疫苗后将其接种日期记录在相应空格里,如果儿童完成所有需补种疫苗后在“补种是否完成”栏中填写“是”。(即第四针)需满4周岁方接种,A