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护理不良事件相关知识培训
徐芳
主 要 内 容
� 定义
� 分类
� 分级
� 上报
护理不良事件
护理不良事件的定义
不良事件定义:是指在护理过程中发生的,不在计划中,无法预计到的或通常不希望发生的事件,通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以常用护理不良事件来进行表述。
不可预防的护理不良事件
可预防的护理不良事件
正确的护理造成的不可预防的护理不良事件
医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
不良事件分类
不良辅助诊查、病人转运事件
5
饮食、皮肤护理不良事件
4
医患沟通事件
3
意外事件
2
不良治疗
1
管道护理不良事件
6
护理不良事件分类
供应室不良事件
10
医疗设备器械事件
9
公共设施事件
8
职业暴露
7
医护信息传递错误
其他
护理不良事件分类
分类
内容
1类:不良治疗
给药错误、输血错误、医疗感染爆发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应;重复给药
2类:意外事件
跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良
3类:医患沟通事件
医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等
4类:饮食、皮肤护理不良事件
误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤
5类:不良辅助诊查、病人转运事件
身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外
6类:管道护理不良事件
管道滑脱、病人自拔
分类
内容
7类:职业暴露
针刺伤、割伤
8类:公共设施事件
医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄漏
9类:医疗设备器械事件
医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求
10类:供应室不良事件
消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符
其他:
医护信息传递错误
0 级:事件在执行前被制止;
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理;
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理;
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;
Ⅴ级:永久性功能丧失;
Ⅵ级:死亡。
护理不良事件分级
口头报告日间:83600710 夜间:**********
书面报告不良事件报告表及分析表
邮箱报告邮箱:WHFKYYHLB@
护理不良事件上报形式