附件1
“先诊疗后付费”住院费用结算协议书
甲方(患者):
乙方(医疗机构):双清区爱莲街道社区卫生服务中心
为有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题,打赢“十三五”脱贫攻坚战,更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时,乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间,乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其新农合卡(或医保卡) 及身份证原件等证件。
二、甲方住院期间,乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其住院治疗费用数额和个人应承担的大致数额,以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人应承担的医药费用,否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。
五、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。
六、本协议自签订之日起生效。
甲方签字(章): 乙方盖章:
年月日
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