湖北省公共场所卫生许可.doc

湖北省公共场所卫生许可
申请表
申请单位
申请日期
湖北省卫生厅制
填表说明
(中文为宋体小4号字),内容完整、准确,用词规范,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。
:
企业名称:填写企业全称;
企业性质:国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等;
职工人数、应体检人数是指与公共场所服务有关的;
申请项目:需公共场所类别、名称;
(5) 所有申报资料一式二份,标明申报资料目录及页码,并装订成册,加盖公章或骑缝章;
□内打“√”;
申请单位

单位地址

经济性质
法定代表人
单位负责人
职工人数
应体检人数
联系人
联系电话
邮政编码
E-mail
竣工验收
认可书

原卫生许可证号
申请许可证
项目:
申报单位保证书
本申报单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据,如有不实之处,我单位愿负担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位签章申请单位法定代表人
年月日年月日
申报材料:(请在所提供资料前的□内打“√”)
□1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》;
□2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资料;
□3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明);
□4、开办娱乐场所的应提供文化和公安部门的“企业预先审核证明材料”;
□5、卫生管理组织和卫生管理人员名单;
□6、卫生管理制度;
□7、直接为顾客服务的从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单;
□8、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件(副本);
□9、生产场地使用证明(房屋产权证明或租赁协议);
□10、卫生监测报告(室内微小气候及公共用具消毒效果)及卫生学评价报告;
□11、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。
(申请受理时第10项材料可暂不提供)