临床经验--一例阑尾炎的感悟.ppt

不幸在端午节前一天又做了一回病人,而且是躺在手术室里,在手术室被一位同事调侃了一番,道是消除了我不少紧张心情,而且我们主任一直在手术室陪着,很是感动,在加上家人和同事朋友的支持,也算是痛并幸福着吧!手术顺利身体也在逐步恢复中,,呕吐,血象高,当时晚上打了一次抗生素就缓解了,于是诊断不了了之,还记得当时有腹胀,照片提示肠胀气,但是同学留言说会不会阑尾炎,还不以为然,后来又发作一次,也是上腹痛痛了一晚,吃了抗生素好了,第二天查血象又高了,在主任坚持下复查B超发现是胆管有个小结石,还以为找到病因,记得考博前一天也发了一次,连吃了两天抗生素也顺利考完了,这次也是上腹痛痛了一夜,吃了消炎药护胃的老是不好,第二天去科室打针,看到血象不高,就不愿用抗生素,一直用解痉止痛,痛了一天都不好,上厕所回来突然下腹痛,还以为只是肠痉挛,好不容易好点,坚持要回家,才到家就是右下腹的剧痛,这次我总算可以确诊了,急性阑尾炎,马上自己跑到外科去了,一个小时后被送进了手术室。后来手术做完,据说阑尾已经化脓了,少量渗液,后来手术的医生说看样子应该不是第一次发,才慢慢把以前的几次症状串联起来,每次都是受凉引起的,都是血象高,可能之前几次体质好,抗生素一次就起效没发展,而最近老是没休息好,体质差了,再加上一直没用抗生素,终于将疾病彻底暴露了,看来治疗诊断两者还是相关的,但也是说明对这个病自己认识不够,当内科医师对腹痛的理解太局限了,贵不得常说肚子痛好多都要看外科,所以趁机把这个病的一些特点说说,也为自己以后的诊治生涯提供更多的思路。
急性阑尾炎
典型的急性阑尾炎病人,腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围,约经6-8小时或十多小时后,腹痛部位逐渐下移,最后固定于右下腹部。腹痛固定后,原来初发部位的疼痛可明显减轻,甚至完全消失。这种腹痛部位的变化,临床上称之为转移性右下腹痛,它是急性阑尾炎所独有的特征,也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一,大约80%的病人具有这一特点。关于转移性腹痛的传统解释是:发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物,解除管腔的梗阻,管壁产生强烈的蠕动,反射性引起内脏神经功能紊乱的结果,因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位;当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时,受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激,疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有,腹痛起始的部位可能在全腹部,或左侧腹部,甚至在腰部、会阴部;也有的病人无转移性腹痛,发病一开始就是右下腹部疼痛。因此,没有典型的转移性腹痛病史,也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。
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腹痛的特点:急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的,少数可能以阵发性腹痛开始,而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎,发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛,这是由于阑尾腔内压力增高,阑尾壁强力收缩的结果,一阵剧痛过后,可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异,但与阑尾炎的病理类型关系密切,单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛,而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。有暴食饮多数阑尾炎继发于阑尾梗阻,开始的症状是克服梗阻的强度引起阵发性腹痛