公共场所卫生行政许可.doc

公共场所卫生行政许可
申请表

申请单位:
申请日期:
盐城市卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于盐城市公共场所卫生许可证新证申请;
二、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理的规定;
三、公共场所经营项目应符合《公共场所卫生管理条例》的规定;
四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。请使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印;
五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列,装订成册;
六、申请材料一式一份。填写完毕后送交所在地卫生计生行政部门,按照程序办结相关手续后,由实施行政许可的卫生计生行政部门存档。
申请单位

详细地址

法定代表人或负责人

电话

联系人

电话

公共场所经营项目

经营场所面积(m2)

所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)
□
□
□
□、平面图和卫生设施平面布局图
□,使用集中空调通风系统的,还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告
□、检验设备清单
□、卫生知识培训合格证明材料
□(办理人员非企业法定代表人或负责人的提供)
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)
法定代表人/负责人
(签字)
年月日
年月日
公共场所从业人员体检、培训情况一览表
单位名称(盖章):
姓名
性
别
年
龄
工种
健康证明
号码
发证
日期
培训证明号码
发证
日期
备注
填报日期年月日
东台市卫生监督所制
卫生设备和消毒、检验设备清单
单位名称(盖章):
本单位经营总面积为 m2。共有职工人,持健康合格证明人、培训合格证明人;共有客房间(住宿场所)、包厢间(饭馆、歌舞厅、浴室)、理发座位个(理发店),美容床张(美容店)。卫生设施设备如下:
序号