青神县贫困寄宿生生活费补助申请表
学生
姓名
性别
出生
年月
民族
班级
20 级班
入学
时间
家庭成员情况
姓 名
年龄
与本人
关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质
□农村(含县镇)
□城市
主要
收入来源
家庭详细住址 :
家长联系电话:
申请生活补助主要理由
申请人签名: 家长签名: 20 年月日
村
委
员
意
见
村委会签字盖章: 20 年月日
班
主
任
意
见
班主任签字: 20 年月日
学校审核意见
及
公示结果
负责人: 盖 章
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