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自发性蛛网膜下腔出血
一、概述
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血 液 从 破 裂 的 血 管 直接 进 入 蛛 网 膜 下 腔 ,称 原 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血
( subarachnoidhemorrhage SAH )。外伤引起的称外伤性 SAH。无外伤等明显原
因的称自发性 SAH,为本文主要内容。脑内出血经脑实质破向脑表面或进入脑
室而至蛛网膜下腔的称继发性 SAH。
二、病因
80%的自发性 SAH 为动脉瘤破裂的结果。第二个常见原因为动静脉血管畸
形(arteriovenousmalformation,AVM )。在 Perret等报道的 6365 例 SAH ,549 例
为 AVM ,占 8. 6%。
极个别的情况下, SAH 是由于脊髓 AVM 或椎管内动脉瘤的破裂而引起。
三、临床表现
决定于动脉瘤的大小和位置。直径小于 1cm 的动脉瘤破裂机会小。 50%以
上的囊形动脉瘤在 40 岁后发病。动脉瘤破裂的发生率在 35~65 岁间为最高。
一部分病人在 SAH 前出现先驱症状,具定位意义,并提示动脉瘤已扩张到
一定程度而压迫邻近神经结构。 动眼神经麻痹而瞳孔扩大、 光反应消失, 伴眼眉
和眼后疼痛者,提示后交通动脉自颈内动脉发出处动脉瘤已扩张达 7mm 或更大。
海绵窦内动脉瘤的扩张可引起外展神经麻痹。 床突上颈内动脉的动脉瘤可压迫视
神经或视交叉而出现视力、视野障碍。
动脉瘤破裂前是否可能间断地发生少量血液渗漏至蛛网膜下腔尚不肯定。 但
动脉瘤最小破裂或渗漏的及时诊断却是极端重要的。 头颅任何部位突起的原因不
明头痛均应考虑 SAH 的可能, 特别当头痛引向后颈或背部, 合并恶心、 呕吐时。
少量的 SAH 可能 CT 阴性而需腰穿证实。
动脉瘤破裂多数发生在日常活动状态时, 有的因使劲用力、 兴奋激动而诱发。
在破裂的瞬间, 颅内压接近平均动脉压而脑灌注压下降, 病人短暂意识丧失。 在
意识未丧失前可能先有剧烈头痛。 多数病人是在意识恢复清醒后才诉述头痛。 少
数病人可能因 SAH 严重而昏迷数日之久。大约一半的病人以严重头痛起病而无
意识障碍。 疼痛始于前头部者提示幕上出血, 始于后枕部者提示幕下出血, 多数
与动脉瘤破裂侧相符。 呕吐是个突出的症状。 患者常有明显畏光、 怕声、拒动等。
单侧动眼神经麻痹大多提示后交通动脉瘤。外展神经麻痹的定位意义不大。
若起病后短时内即出现偏瘫、 失语、 自身疾病认识不能等定侧体征, 提示脑内血
肿、大的硬膜下血肿或蛛网膜下腔血肿。 若无新的出血迹象, 于起病几天后出现
上述定侧体征, 应考虑是脑血管痉挛引起的局部脑缺血、 脑梗塞。 若无局限神经
症状的恶化而于起病几天后意识逐渐衰退,可能是脑积水和颅内压增高的表现。
个别患者病情凶险, 起病后迅即陷于深昏迷, 甚至因呼吸停止而死亡, 此系
蛛网膜下腔出血后脑疝形成、脑干受压的结果。
颈强直为常见的体征,但可能迟至起病后 12~ 24 小时才出现。这与脑膜发
生炎症反应时间有关。 起病即呈明显颈项强直者, 必须警惕枕大孔扁桃体疝存在
和随时发生呼吸停止的可能; 切忌在此类患者中作腰椎穿刺! 临床工作中不能因
为缺乏脑膜刺激征而完全排除 SAH 的可能。眼底检查可以在视乳头附