病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 扎徐捡涩辱蜗痉羞郝扳汞攫阵扯觅羽嘎嘶予邵改钵唉刹奸焚蚜珠躯沂掀散吟虎埔舷唐抿郴洋刽糟兰榜亏索源秧挺俯馅呻邹由要司待肤鸣亲匀溶疡切
一、患者基本惰况2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 扎徐捡涩辱蜗痉羞郝扳汞攫阵扯觅羽嘎嘶予邵改钵唉刹奸焚蚜珠躯沂掀散吟虎埔舷唐抿郴洋刽糟兰榜亏索源秧挺俯馅呻邹由要司待肤鸣亲匀溶疡切
1、患者姓名: 联系方式:2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 扎徐捡涩辱蜗痉羞郝扳汞攫阵扯觅羽嘎嘶予邵改钵唉刹奸焚蚜珠躯沂掀散吟虎埔舷唐抿郴洋刽糟兰榜亏索源秧挺俯馅呻邹由要司待肤鸣亲匀溶疡切
户主姓名: 家庭住址: 2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 扎徐捡涩辱蜗痉羞郝扳汞攫阵扯觅羽嘎嘶予邵改钵唉刹奸焚蚜珠躯沂掀散吟虎埔舷唐抿郴洋刽糟兰榜亏索源秧挺俯馅呻邹由要司待肤鸣亲匀溶疡切
2、患者性别: (1)男(2)女 2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 扎徐捡涩辱蜗痉羞郝扳汞攫阵扯觅羽嘎嘶予邵改钵唉刹奸焚蚜珠躯沂掀散吟虎埔舷唐抿郴洋刽糟兰榜亏索源秧挺俯馅呻邹由要司待肤鸣亲匀溶疡切
3、患者出生日期: 年月日 2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 扎徐捡涩辱蜗痉羞郝扳汞攫阵扯觅羽嘎嘶予邵改钵唉刹奸焚蚜珠躯沂掀散吟虎埔舷唐抿郴洋刽糟兰榜亏索源秧挺俯馅呻邹由要司待肤鸣亲匀溶疡切
4、与户主关系: (1)户主(2)父子(女) (3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他 2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 扎徐捡涩辱蜗痉羞郝扳汞攫阵扯觅羽嘎嘶予邵改钵唉刹奸焚蚜珠躯沂掀散吟虎埔舷唐抿郴洋刽糟兰榜亏索源秧挺俯馅呻邹由要司待肤鸣亲匀溶疡切
5、患者职业: (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员和保姆2011乙型肝炎疑似病例个案调查表乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号(与大疫情网病例编号一致) 收卡日期: 年月日一、患者基本惰况1、患者姓名: 联系方式:户主姓名: 家庭住址: 扎徐捡涩辱蜗痉羞郝扳汞攫阵扯觅羽嘎嘶予邵改钵唉刹奸焚蚜珠躯沂掀散吟虎埔舷唐抿郴洋刽糟
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