病历书写规范2016.ppt

《病历书写基本规范》
2016
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为什么要办病历书写规范培训班?
依法行医、制度规范行为。
病历书写规范不断修改、完善。
医师来自全国各省市,掌握规范不同。
要统一在国家卫计委和广东省的规范内
我院医师大部分是青年医师。
多次病历检查差错较多,且广泛。
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要求
把应知应会的记下来。
把记下来的做出来。
把做出来的写下来。
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掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项
熟悉各类病史书写的内容和书写规范
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病历
、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历
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2,病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料,进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录
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病历
它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据
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反映医院管理、医疗质量和业务水平,
医、教、研和信息管理的基本资料,
保险、纠纷及法律文书,医疗服务质量评价
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病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据
落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等
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相关文件如何定义病历?
卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》规定
病历是医疗机构在特定时间,对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。
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