医疗纠纷调解协议书.doc医疗纠纷调解协议书甲方(医疗机构):乙方(患者方):性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话:甲、乙双方就患者(身份证号码:)于年月日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。1、治疗经过:,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。:,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。、盖章之日起生效。甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)甲方代表:(签字)(患者家属)年月日年月日
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