贫困户入户调查表
县乡镇村填表日期:
户主姓名丁富刚性别是否在家居住
贫困户
类型 1、低保对象□,年低保收入元;
2、低收入家庭□家庭人口人,
基本情况 1、上学人,高中以上文化人;外出打工人,外出打工时长;
2、耕地亩,流转面积亩,流转价格元,种植品种;
3、住房面积平方米,是否危房;
4、其他情况 5、在家人口;
家庭
年纯收入元其中:农业经营元;打工收入元;惠农补贴元;
土地流转收入元;其他收入元;退耕还林元
家庭
年支出元支出内容:吃饭元;看病元;上学元;
穿衣元;农业生产元;其他支出元;
参加保险
情况 1、合作医疗人,每年缴纳元;2、养老保险人,每年缴纳元;
3、参加农业保险:是□否□,年缴纳元,获得赔付:是□否□,获赔金额元;
4、其他商业保险人,每年缴纳元,保险内容;
导致您家庭贫困的主要原因 1、除农业收入外无其他收入来源□,2、家庭成员患重病或残疾□,3、子女上学负担
重□,4、居住地自然条件差□,5、赡养老人负担重□,6、多子女抚养负担重□,
7、劳动力缺乏□,8、因灾害或其他突发事件□,事件原因;
本
人
在
本
村
发
展
思
路 1、;
2、;
3、;
4、;
填表人: 负责人:
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