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脑出血治疗宜早不宜迟
在第五届安贞脑血管病论坛上北京天坛医院神经内科赵性泉教授介绍了脑出血治疗的新进展,强调了颅内压监测和管理?血压管理?血肿扩大预测和外科治疗等四个方面,并对中药在脑出血中的作用做了提纲挈领的评价?得益于高血压的有效控制和达标率的提高,近来我国脑出血发病率有所下降,但死亡率仍然较高,因此脑出血的早期监测和积极干预显得尤为重要?
1 颅内压监测和管理
颅内压监测是有创性检查,因此我们需要明确哪些患者需要监测?如何把握监测的频率?如何选择监测手段等问题?但目前还没有相关的研究,因此指南并没有对上述问题作出明确表述?我们可以参考颅脑创伤的颅内压监测相关研究结果?在颅脑创伤中,意识水平下降及脑结构受损需要进行颅内压监测,包括对脑实质?脑室和硬膜外压力的监测,但对监测方法和频率的选择上没有定论?降低颅内压优先考虑脑脊液引流,该法是最有效的降颅压方法;若不能将脑灌注压增至60mmHg以上,再辅助甘露醇/高渗盐水?镇静?调整头部位置?去骨瓣减压等方法?穿刺进行脑脊液引流是一举两得的方法,在治疗的同时可监测颅内压?
BEST-TRIP试验(n=324),分为临床影像组和颅内压监测组,该研究总体结果是阴性的,但
亚组分析显示颅内压监测能使患者获益?因此,鼓励临床上进行颅内压监测和管理?
2 血压管理
最近10年对脑出血的认识发生了巨大改变?之前认为脑出血是在瞬间出现的,是点事件;现
在认为脑出血是在一段时间内逐渐增大的过程,是段事件?这一理念的转变预示脑出血是可
以治疗的,早期止血和降压是关键?早期使用止血药物和早期积极降压,是脑出血急性期治
疗的主要手段,也是目前防止血肿扩大的研究热点?赵性泉教授指出,血肿扩大通常发生在
发病起始的3~6小时,活动性出血及血肿扩大与血压控制不良有关?高血压可导致血肿扩大
和血肿周围水肿并引起再出血?通过早期降压使血管内压力下降,达到止血和减少血肿扩大
的目的?
INTERACT研究表明脑出血早期降压是安全的,但没有回答获益问题;INTERACTⅡ研究纳入发
病6小时内的急性自发性脑实质出血(ICH)患者,血压在150~220mmHg之间,随机分为强化
降压组和标准降压组,前者1小时内目标血压SBP<140mmHg,并在随后7天内维持目标血压;
后者根据AHA指南(如SBP>180mmHg治疗)控制血压,观察两组90天死亡和严重残疾(mRS 3
-6)差异?结论表明小量脑出血后快速把血压降低到140mmHg以内是安全的,能够改善患者
的预后?
2010AHA/ASA自发性脑实质出血管理指南:在进行性的自发性脑实质出血血压干预临床试验
完成之前,临床医生必须根据目前不完整的疗效证据进行血压管理(Ⅱb级推荐,C级证据)
;在收缩压为150~220mmHg的患者,SBP快速降至140mmHg可能更为安全(ⅡA级推荐,B级证
据)?如果SBP>200mmHg或MAP(平均动脉压)>150mmHg,考虑持续静脉给药积极降低血压
,每5分钟监测一次血压;如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,并有ICP增高的证据或怀疑,
考虑监测ICP,(颅内压)间断或持续静脉用药降压,保证脑灌注压>60mmHg;S