儿科值班护理不良事件
静脉输液
陆朦琳
2012-03-26
例
张护士夜间一人值班时,同时来了两位新病人,冯宝宝和王宝宝。宝宝哭闹,家属比较焦急,催促张护士赶紧给宝宝挂水。张护士核对完医嘱,同时加两位宝宝的盐水,同为5%GS加西力欣。在加药的过程中,不慎将两支西力欣加入了同一瓶药中。
不良事件案例
如果你是张护士
你认为发生此类事件
的主要原因是什么?
原因分析
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原因分析
查对制度不严格
责任心不强
人力资源不足,护士工作强度大
未及时签名,做标记
针对这一事件,怎样预防这类事件的再次发生?
你有什么好的建议和对策吗?
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制定对策
严格执行三查七对
时刻保持头脑清醒
养成慎独精神
加药后再次核对
加药后及时签字或工号
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改进措施
讨论
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