个人小汽车增量指标申请表.doc

个人小汽车增量指标申请表.DOC个人小汽车增量指标申请表
(含内地居民、驻深现役军人和个体工商户)
编号:
申请人姓名:张XX
性别: √男□女
出生日期: XX 年 XX 月 XX 日
申请类型:
□普通小汽车摇号√普通小汽车竞价□电动小汽车摇号
申请人身份证号码: 440307XXXXXXXXXXXX
第一联
服
务窗口留存
申请人联系方式:
手机号码: 138XXXXXXXX (必填) 固定电话: 22XXXXXX 电子邮箱: XXXX@
联系地址: 深圳市XX区XX区XX街XX号邮编: 518XXX
持有效的准驾车型为C类或以上的机动车驾驶证:
机动车驾驶证证号: 440307XXXXXXXXXXXX 机动车驾驶证档案编号: 440307XXXXXXXXXXXX
准驾车型:□A1 □A2 □A3 □B1 □B2 √C
请根据实际情况,从选项中勾选一项:
√深圳市户籍人员
□持有深圳市有效的居住证,最近连续2年以上在本市缴纳(不含补缴)基本医疗保
险的非本市户籍人员
□驻深部队(含武装警察部队)现役军人
□现役军人□现役武警
军人(武警)证件类型: 军人(武警)证件号码:
: √是□否
: √是□否
: √是□否
: √是□否
申请方式: √本人申请□代理人申请
代理人姓名: 代理人证件类型: 代理人证件号:
申请人承诺,所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。
申请人已知悉:提供虚假信息、材料的,将被取消申请资格、收回已取得指标,且3年内不得再提出申请,并承担相应的责任。
申请人签字:张XX
2015 年 XX 月XX 日
代理人签字:
年月日
个人小汽车增量指标申请表
(含内地居民、驻深现役军人和个体工商户)
编号:
申请人姓名:张XX
性别: √男□女
出生日期: XX 年 XX 月 XX 日
申请类型:
□普通小汽车摇号√普通小汽车竞价□电动小汽车摇号
申请人身份证号码: 440307XXXXXXXXXXXX
第二联
申请人留存
申请人联系方式:
手机号码: 138XXXXXXXX (必填) 固定电话: 22XXXXXX 电子邮箱: XXXX@
联系地址: 深圳市XX区XX区XX街XX号邮编: 518XXX
持有效的准驾车型为C类或以上的机动车驾驶证:
机动车驾驶证证号: 440307XXXXXXXXXXXX 机动车驾驶证档案编号: 440307XXXXXXXXXXXX
准驾车型:□A1 □A2 □A3 □B1 □B2 √C
请根据实际情况,从选项中勾选一项:
√深圳市户籍人员
□持有深圳市有效的居住证,最近连续2年以上在本市缴纳(不含补缴)基本医疗保
险的非本市户籍人员
□驻深部队(含武装警察部队)现役军人
□现役军人□现役武警
军人(武警