混合痔病历范文.doc

入院记录
姓名: xxx 籍贯:
性别: 男出生地:
年龄:38岁入院时间:2012-06-12 11:20Am
职业:农民记录时间:2012-06-12 11:20Am
民族:汉族病史陈述者:患者本人
婚姻:已婚可靠程度:可靠
主诉:便痛便血7天。
现病史:病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出,伴便痛,有少量便血,为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗,疗效可。于一月前,便痛加重,便血增加,口服药物(具体药名及其剂量不详)疗效差,遂前往xxxx医院就诊,以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗,术后给予抗炎以及输液支持等治疗,好转出院,于7天前便痛加重,便血增加,服用药物效果欠佳,随来我院就诊,以“混合痔手术后出血“收住本科,患者自发病以来,无头晕,头痛,无恶心,呕吐,无咳嗽,咳痰,无胸痛,胸闷,无腹痛,腹胀,无尿痛,尿频,尿急,饮食睡眠尚可,体重无明显变化。
既往史:平素身体健康,无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史。无特殊不良嗜好。
婚育史:已婚,育有1儿2女,配偶及子女均体健,家庭关系和睦。
家族史:否认家族遗传病史。
体格检查
T:38 .3°C P:68次/分 R:18 次分 BP:110 /70 mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆(d=3mm),对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中。甲状腺无肿大,胸廓对称。两侧呼吸动度相同,触觉语颤
对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在,病理反射未引出。
专科所见:T:·C, P:68次/分,R:18 次分,BP:110 /70 mmHg肛门位置正常,闭合好,,柔软,局部无分泌物。指诊:肛门括约肌功能良好,,直肠内未触及硬性肿物及条索状物,指套染血。
初步诊断:
混合痔疮术后出血
医师签名:











2012-06-12 11:20Am 首次病程记录
患者xxx,男,00岁,xxxxxxx人,主因“混合痔术后便痛便血7天”,以“混合痔疮术后出血”收住,入院查体:T:·C, P:68次/分,R:18 次分,BP:110 /70 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗,气管居中。甲状腺无肿大,胸廓对称。两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆