六安市二院自动出院声明书【本声明书不适用于符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项而非自愿住院的患者】患者姓名性别年龄住院号入院日期入院诊断自动出院日出院诊断临床疗效患者或患者监护人声明:按照《精神卫生法》第四十四条的规定,患者属于:□自愿住院的患者,可以随时要求出院;□依据《精神卫生法》第三十条第二款第一项而非自愿住院的患者,监护人可以随时要求出院,监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。主管医师已经向我告知不宜出院的理由,但是我仍然要求出院。我知道医生将把告知内容和过程记录在病历上,并向我提出出院后的医学建议。我声明自动出院并签字确认。患者签字:日期:年月日监护人签字:日期:年月日医生陈述:我已经向患者/监护人告知不宜出院的理由,并提出出院后的医学建议如下:1、遵照医生的出院医嘱和处方;2、建议出院后坚持定期门诊。首次复诊一般在出院的两周之内,并与门诊医生协商确续复诊的有关事宜;3、积极参与功能训练和康复活动,努力恢复和保持生活、工作和社会功能;4、如病情有波动或复发先兆,建议及时到医院就诊;5、家属应尊重、理解患者,督促和帮助患者维持治疗和功能康复、及时就诊。6、其他:医生签字:日期:年月日
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