贫困户信息采集表.xls

贫困户信息采集表

一、基本信息

家庭住址四川省(区、市) 泸州市(地、州、盟) 叙永县(市、区、旗) 黄坭镇(乡) 安定村

联系电话: 开户银行(选填):黄坭农商行银行账号(选填):

A16识别标准(单选):□国家标准□省定标准□市定标准 A17贫困户属性(单选):□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户

A18是否军烈属: □是□否 A19 是否独生子女户: □是□否 A20 是否双女户: □是□否

二、家庭成员信息

序号 A1姓名 A2性别 A3证件号码 A4与户主关系 A5民族 A6文化程度 A7在校生情况 A8健康状况 A9劳动技能 A10务工情况 A11务工时间 A12是否现役军人 A13是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险 A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民养老保险 A15是否参加职工基本养老

1 户主
2
3
4
5
6
三、致贫原因

A21 主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足

A22 其他致贫原因(最多选取两项):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足




贫困户信息采集表

一、基本信息

家庭住址四川省(区、市) 泸州市(地、州、盟) 叙永县(市、区、旗) 黄坭镇(乡) 安定村

联系电话: 开户银行(选填):黄坭农商行银行账号(选填):

A16识别标准(单选):□国家标准□省定标准□市定标准 A17贫困户属性(单选):□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户

A18是否军烈属: □是□否 A19 是否独生子女户: □是□否 A20 是否双女户: □