沂源县用人单位职工伤(亡)事故调查报告
一、用人单位名称:
二、用人单位性质:
三、用人单位地址:
四、发生事故时间: 年月日时分
五、发生事故地点:
六、事故性质:
七、伤(亡)人员情况
姓名
性别
年龄
职业
工种
工作岗位
伤害部位
伤害种类
伤害程度
学历
八、事故经过:××年××月××日××点××分工作时间内,在××公司××车间××地点××工作时发生××事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人××部位受伤。申请人受伤后,于××年××月××日×时×分(与初诊病历时间相同),到××医院治疗,诊断为:××(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析:
十、整改措施:
十一、调查人员签字:
公章
年月日
请申请工伤的单位认真填写,附在工伤认定申请表后,在规定时间内一并报来!!!
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