楚凤岭关节炎.doc

楚凤岭
男
年龄
60
科别
骨一
病区
一
床号
+26
住院号
9563
民族
汉
婚否
已
职业
职工
住址
小涧
发病节气
立夏
出生地
皖蒙城
入院日期
2012-6-7
记录日期
2012-6-7
病史陈述者
患者及家人
主诉:右膝肿痛伴活动受限2月余。
现病史:患者诉多年前无明显诱因下出现右膝部疼痛,一直未做特殊处理,近2月出现右膝红肿,活动受限,在当地治疗,症状未见明显好转,外院MRI示右膝股肿瘤,今来我院就治,拍X片示:右膝骨肿瘤,门诊以此收住我科,病程中无潮热、盗汗、二便能自解。既往史:平素健康状况: (2 ) 1良好 2一般 3较差
传染病史: (1 ) 1无 2有
其他:/ 糖尿病高血压病史
预防接种病史: (3 )1无 2有 3不详
手术外伤史:手术:(1 )1无 2有外伤: ( 1)1无 2有
输血史:(1 )1无2有输血时间输血反应:(1 )1无2有
药物过敏史:( 1)1无2有3不详
过敏药物名称: /
个人史:经常居住地:漆园社区地方病地区居住史/
吸烟史( 1)1无2有平均支/日饮酒史( 1)1无2有平均克/日
毒品接触史:(1) 1无 2有毒品名称:
婚育史:配偶健康状况:(1) 1良 2差
月经史: /
家族史: 否认有家族性遗传性病史
体格检查
T ℃  R 84次/分 P 19次/分 BP 120/70mmHg
神志清楚,言语清晰,查体合作,头颅无畸形,五官端正,发育正常,营养良好,
全身浅表无淋巴结肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,口唇淡白,舌质淡,苔薄,脉沉,器官居中,双侧胸廓对称,呼吸匀,心肺听诊(-)心界正常,双肋下未及肝脾,腹部平软,无肿块,肛门及外生殖器未见异常,二便正常脊柱生理曲度外观存在,无侧弯畸形,右上肢活动及感觉正常,右侧肢体活动无受限。
专科检查; 右膝肿胀,肤温高,研磨实验(+),活动受限,无异常活动及骨擦音,末梢血供感觉正常。淋巴结无肿大。
辅助检查:本院X片示:右膝骨肿瘤
初步诊断: 中医诊断:疾病诊断:右膝骨肿瘤,右膝关节炎,冠心病,
症候诊断: 气滞血瘀
西医诊断:右膝骨肿瘤,右膝关节炎,冠心病
医师签名:
入院诊断; 日期:2012 年 6月7日
中医诊断:疾病诊断:右膝骨肿瘤,右膝关节炎,冠心病
症候诊断: 气滞血瘀
西医诊断:右膝骨肿瘤,右膝关节炎,冠心病
医师签名: 日期:2012 年 6月7日筛揪茂亲澜犬割减墨勃凿腋靖衅唆牟畅撕阀谢拒顽籽兼霸隅肮钓揩侄奖右锨