针刺伤和锐器伤上报表
当事人:________
发生日期:_____年___月___日
发生时间:____时____分
本人联系电话(手机):
1、事故发生部门:_________________;
2、本人工作部门:________________;
3、工作类型(职称):______________; 4、事故发生地点:________________;
5、可否识别病人源: □是□否□未知
6、病人源是否属高危人群:□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者
□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他
7、是否为器械的初始用户:□是□否□未知□不适用
8、器械是否受污染: □受污染□无污染□未知
9、器械的初始用途:
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □ □ □
□ □
10、损伤发生于:
□ 2. 器械使用中□ □
□ □ □
□ ,处理前□
□ □
□ □
,被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□ □
、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□
16. 其他________________
11、引起损伤的器械名称:____________ 12、损伤部位:____________________
13、损伤程度: □表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿,有出血
□严重的-深度刺入/切割,大量出血□其他
14、被穿透: □单副手套
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