针刺伤和锐器伤上报表.doc

艿针刺伤和锐器伤上报表莈当事人:________莇发生日期:_____年___月___日薄发生时间:____时____分蚂本人联系电话(手机):袇1、事故发生部门:_________________;膇2、本人工作部门:________________;莂3、工作类型(职称):______________;4、事故发生地点:________________;螀5、可否识别病人源:□是□否□未知芇6、病人源是否属高危人群:□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者袈□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他蒃7、是否为器械的初始用户:□是□否□未知□不适用肂8、器械是否受污染:□受污染□无污染□未知羀9、器械的初始用途:□□□□□□□□□□□□□□□□、损伤发生于:□□□□□□□,处理前□□□□□,被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□□、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□、引起损伤的器械名称:____________12、损伤部位:____________________蚈13、损伤程度:□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿,有出血莆□严重的-深度刺入/切割,大量出血□其他节14、被穿透:□单副手套□双副手套□无手套□其他膂15、医护工作者的习惯用手:□惯用右手□惯用左手□其他肇16、描述发生损伤的情况:肆芃芁17、处理流程:□符合要求□不符合要求□未处理螀科主任或护士长确认签字:时间:袆18、暴露源已知情况:□已检测,已知源□未能检测,已知源□未知源莅19、跟踪记录:葿芀项目薇首次检验膂第一次复检螁第二次复检虿第三次复检莇第四次复检膃时间袀聿肈芅节蒈结果螈肂莁羇粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体:□乙肝□丙肝□