针刺伤和锐器伤上报表.doc

芄针刺伤和锐器伤上报表衿当事人:________蚅发生日期:_____年___月___日芅发生时间:____时____分蚂本人联系电话(手机):蚈1、事故发生部门:_________________;螅2、本人工作部门:________________;蚆3、工作类型(职称):______________;4、事故发生地点:________________;蒄5、可否识别病人源:□是□否□未知蚁6、病人源是否属高危人群:□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者袅□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他螃7、是否为器械的初始用户:□是□否□未知□不适用袁8、器械是否受污染:□受污染□无污染□未知蒀9、器械的初始用途:□□□□□□□□□□□□□□□□、损伤发生于:□□□□□□□,处理前□□□□□,被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□□、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□、引起损伤的器械名称:____________12、损伤部位:____________________蝿13、损伤程度:□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿,有出血薈□严重的-深度刺入/切割,大量出血□其他薃14、被穿透:□单副手套□双副手套□无手套□其他羃15、医护工作者的习惯用手:□惯用右手□惯用左手□其他薈16、描述发生损伤的情况:蚈羄莁17、处理流程:□符合要求□不符合要求□未处理薁科主任或护士长确认签字:时间:蚈18、暴露源已知情况:□已检测,已知源□未能检测,已知源□未知源莅19、跟踪记录:肃莀项目螈首次检验螆第一次复检薀第二次复检腿第三次复检袈第四次复检袂时间蒀膅膆蒁羈膈结果芅袂蚀羇粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体:□乙肝□丙肝□HIV□梅毒□其他(请详述)21、如果暴露源HIV检测成阳性,在暴露前是否接受过以下治疗:□AZT□3TC□未知□ddC□ID