针刺伤和锐器伤上报表.doc

: .
针刺伤和锐器伤上报表
当事人：
发生日期： 年 ___月 ___日
发生时间： 时 分
本人联系电话（手机） ：
1、事故发生部门： ；
2、本人工作部门： ；
3、工作类型（职称）： ； 4 、事故发生地点： ；
5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知
6病人源是否属高危人群：口 血制品接受者 □血友病 □静脉吸毒者
□ 肝转氨酶升高 □ 性病 □ 血液透析 □ 其他
7、是否为器械的初始用户：匚
是 □ 否
□ 未知 □ 不适用
8、
器械是否受污染：
□ 受污染 □
无污染
□ 未知
9、
器械的初始用途：
1. 不知/ 不适用 □
2.
肌肉/ 皮下注射
□ 3.
肝素封管或生理盐水冲洗
□
4. 静脉注射 □
5.
连接静脉输液器
□ 6.
开始静脉输液和肝素封管
□
7. 抽取静脉血血样
□
8. 抽取动脉血血样 □
9. 获取体液或组织样品
□
/ 脚跟采血
□
11. 缝合 □ 12. 切割
□ 13. 电凝 □ 14. 钻孔
□

□
16. 放置动脉 / 中心导管 □ 17. 其他
10
、损伤发生于：
1. 器械使用前 □
2.
器械使用中
□ 3.
多步骤使用过程中各步骤之间
4. 拆卸器械或设备 □ 5. 准备再次使用可再用器材 □ 6. 用过的针头重新套帽 □
7. 从橡皮或其他阻体中拔出针头 □ 8. 使用后，处理前 □ 9. 被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤 □ 10. 将器械放入锐器收集器中时 □ 11. 被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤 □ 12. 锐器收集器被锐器穿破 □
13. 处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤 □ 14. 管制病人 □
15. 被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤 □
16. 其他
11、引起损伤的器械名称： 12 、损伤部位：
13、 损伤程度： □ 表面 -少量出血或无出血 □ 中度皮肤刺穿，有出血
□ 严重的 - 深度刺入 / 切割，大量出血 □ 其他
14、 被穿透： □ 单副手套 □ 双副手套 □ 无手