针刺伤和锐器伤上报表.doc

螀袀袁针刺伤和锐器伤上报表膆薂蚂当事人:________袂羀罿发生日期:_____年___月___日薆莄薄发生时间:____时____分薁肀膃本人联系电话(手机):羇螂肁1、事故发生部门:_________________;莀肀蝿2、本人工作部门:________________;肄蒄薅3、工作类型(职称):______________;4、事故发生地点:________________;腿腿节5、可否识别病人源:□是□否□未知蒅羂蒀6、病人源是否属高危人群:□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者膂艿膅□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他袆蚄蚇7、是否为器械的初始用户:□是□否□未知□不适用羁荿蚄8、器械是否受污染:□受污染□无污染□未知芇肂袀9、器械的初始用途:□□□□□□□□□□□□□□□□、损伤发生于:□□□□□□□,处理前□□□□□,被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□□、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□、引起损伤的器械名称:____________12、损伤部位:____________________螂螁膅13、损伤程度:□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿,有出血荿袄膁□严重的-深度刺入/切割,大量出血□其他膃芈蚀14、被穿透:□单副手套□双副手套□无手套□其他膈羄肈15、医护工作者的习惯用手:□惯用右手□惯用左手□其他薃羀薅16、描述发生损伤的情况:羆肄羂蚀蒈蒇蚅膄膆17、处理流程:□符合要求□不符合要求□未处理肁膀羄科主任或护士长确认签字:时间:螈膃蚂18、暴露源已知情况:□已检测,已知源□未能检测,已知源□未知源蒂薈薈19、跟踪记录:蒇芃芅袃芀蒄项目芆莃蒃首次检验芄螈薀第一次复检艿蒃蚇第二次复检莁蒀袃第三次复检肈薃膃第四次复检螂膁莇时间袇蚃螆膂虿节薅螃袃薃莁蒈蚈螃膈螀衿羆结果蒇袂膁薁膆芆粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处薂罿20、暴露源的病原体:艿□乙肝□丙肝□HIV□梅毒□其他(请详述)莆21、如果暴露源HIV检测成阳性,在暴露前是否接受过以下治疗:羃□AZT□3TC□未知□ddC□IDC□其他蚁22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗:羈□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定莆23、咨询部门:莄腿24、所用药物(请详述):螇25、结论:记录人签字:以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonl