娱乐服务场所备案登记表注:带*号的为必填项。基本信息场所名称*场所类型*□歌舞□游艺□洗浴□足浴□棋牌□演艺酒吧□其他经营范围经营地址*属地派出所*区、县公安局派出所经济类型□全民□集体□私人□混合□其他开业日期*年月日注册资金(万元)联系电话*邮政编码证照情况营业执照编号发证机关营业执照起始日期营业执照截止日期娱乐经营许可证号发证机关娱乐经营许可证起始日期娱乐经营许可证截止日期企业组织机构代码公安机关备案情况*□是□否场地设备情况营业场所总面积*:M2层数*:层包厢数*:个最大包厢面积:M2最小包厢面积:M2出入口数*:个监控探头数量*:个照明应急灯数量*个警示标志数*:个营业期间监控资料是否实时传输*□是□否电子游戏机机型及数量*(仅限游艺场所填写)人员情况从业人员总数*:人核定容纳人数:人法定代表人姓名*联系电话*法定代表人身份证号码*经营负责人姓名*联系电话*经营负责人身份证号码*治安责任人姓名*联系电话*治安责任人身份身份证号码*派驻保安负责人姓名*派驻保安员*:名;填表人签字:填表日期:
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