娱乐场所登记备案表.doc

蒀芈蒅虿娱乐服务场所基本情况登记表薇蚅芄蝿羇莇肂肃场所类别:歌厅莈备案单位:新郑市歌莱美歌厅袅开业时间:2009-12-27肅备案日期:2010-05-25膃备案通知书编号:蝿所属派出所:新郑市龙湖派出所薇袄芃膀肅新郑市公安局龙湖派出所制薃场所名称莂新郑市歌莱美歌厅莇电话螇0371-85906333莂(法定代表人照片)蒂经营详址螈新郑市龙湖镇宝相寺步行街市场膅消防安全合格证号蒅新公消验【2010】薂0003号膄XZ文娱011薀410184600140980袇娱乐经营许可证号薂营业执照号羃法定代表人蚂秦淼华蚆身份证号码肆410184198801260036薄手机号码螄**********蒈经营负责人芆冯亚飞薃身份证号码羂410184198603150071节手机号码肁**********芀治安责任人蒆靳小强莅身份证号码膁410184198602050036肄手机号码膁**********袈企业类型薆歌舞厅袃经营范围芁酒水、饮料、、机种机台数从业管理2制卡有培训有人员情况人员办证情况情况服务人员6有建立规章制度情况请在“□”内打“√”从业人员实名登记制度营业日志安全巡查制度教育培训制度闭路监控管理制度治安信息系统应用及管理制度安全保卫工作方案应急疏散预案其他开业时间:2009-12-27法定代表人个人简历秦淼华:2006-2009年在中原工学院上学2009年至今,开办新郑市龙湖镇歌莱美歌厅经营负责人个人简历冯亚飞:2006-2009年在郑州机电学院上学,2009年至今在新郑市龙湖镇歌莱美歌厅工作治安责任人个人简历靳小强:2006-2009年在郑州黄河科技大学上学。2009年至今在新郑市龙湖镇歌莱美歌厅工作法定代表人身份证复印件经营负责人身份证复印件治安责任人身份证复印件经营场所地理位置图(可复印粘贴)内部结构平面示意图及监控、安检设备安装部位示意图县(市)区治安部门意见单位(盖章)年月日《备案登记通知书》发放日期备注注:备案须提交以下材料:1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明;2、经营场所地理位置图及平面图复印件;3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件;4、消防安全合格证复印件;5、安全保卫工作方案和应急疏散预案;6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。经营场所照片附方位照片和门头及大厅内照片附场所所有证件A4版复印件